DENOMINAZIONE
KRUKLAR 500 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Antibatterici generali per uso sistemico – macrolidi.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni compressa rivestita con film contiene; principio attivo: claritromicina 500 mg. Per gli eccipienti vedere sez. 6.1
ECCIPIENTI
Croscarmellosio sodico, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, silice colloidale anidra, povidone, acido stearico, magnesio stearato, talco, ipromellosa, glicole propilenico, sorbitan monoleato, vanillina, titanio diossido, idrossipropil-cellulosa, acido sorbico.
INDICAZIONI
Per tutte le forme farmaceutiche: trattamento di infezioni causate dapatogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmonitiatipiche. Infezioni della pelle: impetigine, eresipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Inoltre, per KRUKLAR 500 mg compresse rivestite: iinfezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidita’ gastrica, e’ indicatanell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguentedecremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Il KRUKLAR e’ controindicato in pazienti con ipersensibilita’ al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico; in gravidanza, durante l’allattamento e nei pazienti con insufficienza epatica grave. E’ controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti farmaci: astemizolo, cisapride, pimozide, terfenadina in quanto cio’ potrebbe causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, tra cui tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere sez. 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con storia di prolungamento dell’intervallo QT (congenito o acquisito) o aritmia cardiaca ventricolare, tra cui torsione di punta (vedere sez. 4.4 e 4.5). La co-somministrazione di claritromicina e lomitapide e’ controindicata (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrato a pazienti con disturbi elettrolitici (ipokaliemia o ipomagnesiemia, a causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT).
POSOLOGIA
Compresse rivestite con film: la dose raccomandata di claritromicina nell’adulto e’ di 1 compressa da 250 mg ogni 12 ore. Nei casi di infezioni gravi il dosaggio puo’ essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore. Nelle infezioni odontostomatologiche, la dose raccomandata e’ di 250mg ogni 12 ore per una durata di 5 giorni. Nei pazienti con infezionida micobatteri, la dose di partenza e’ 500 mg due volte al giorno. Sein 3-4 settimane non si verificano miglioramenti clinici o evidenze batteriologiche, la dose giornaliera puo’ essere elevata a 1000 mg due volte al giorno. La claritromicina puo’ essere usata in combinazione con altri farmaci. Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium Avium Complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all’ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante. Schema posologiconell’eradicazione dell’Helicobacter pylori. Tripla terapia: claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con amoxicillina 1000mg due volte al giorno ed omeprazolo 20 mg al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni. Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30 mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni. Doppia terapia: claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40 mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20 mg o 40 mg al giorno per ulteriori 14 giorni. Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni. Una ulteriore soppressione della secrezione acida puo’ essere richiesta per la riduzione dell’ulcera. Claritromicina e’ stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici: claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo; claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo; claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato, e ranitidina; claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo; claritromicina +ranitidina bismuto citrato.
CONSERVAZIONE
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.
AVVERTENZE
E’ necessario porre attenzione alla possibilita’ di una resistenza crociata tra claritromicina ed altri macrolidi, lincomicina e clindamicina. I livelli plasmatici di claritromicina non sembrano essere modificati in modo apprezzabile da emodialisi o dialisi peritoneale. Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello epatico, particolare cautela dovra’ essere posta nella somministrazione del farmaco a pazienti con funzionalita’ epatica ridotta, nei soggetticon insufficienza renale di grado moderato o severo e negli anziani (oltre i 65 anni). Sono segnalati aumenti dei livelli di cisapride quando somministrata contemporaneamente a claritromicina, cio’ puo’ causare un prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa la tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta; gli stessi effetti si sono osservati in pazienti in terapia concomitante claritromicina-pimozide (vedere sez. 4.3). In seguito all’assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento. L’uso della maggior parte degli antibatterici, compresi i macrolidi, puo’ provocare l’insorgenza di coliti pseudomembranose di grado lieve fino a molto grave, determinando a volte una proliferazione eccessiva del C. difficile. In tutti i pazienti che, in seguito all’assunzione di antibiotici, lamentino episodi di diarrea, si deve valutare l’eventuale presenza di CDAD (diarrea associata a Clostridium difficile). Questi pazienti devono essere sottoposti ad un’attenta anamnesi poiche’e’ stato segnalato che il CDAD si puo’ presentare nel corso dei due mesi che seguono l’assunzione di agenti antibatterici. Sono stati riportati casi post-marketing di tossicita’ da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere sez. 4.5). Come con altri antibiotici l’uso prolungato o ripetuto di claritromicina puo’ provocare l’insorgenza di superinfezionida batteri resistenti o da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie. Nei pazienti che sono statisottoposti a terapia con claritromicina, e’ stata segnalata un’esacerbazione dei sintomi di miastenia grave. Antcoagulanti orali Si deve usare cautela quando la claritromicina viene co-somministrata con anticoagulanti orali ad azione diretta quali dabigatran, rivaroxaban e apixaban, in particolare nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.5). Prolungamento dell’intervallo QT: un prolungamentodell’intervallo QT e della ripolarizzazione cardiaca, che possono causare un maggior rischio di sviluppare aritmia cardiaca e torsioni di punta, sono stati osservati in pazienti in trattamento con macrolidi tra cui la claritromicina (vedere sez. 4.8) poiche’ tali situazioni possono portare a un aumentato rischio di aritmie ventricolari (tra cui torsione di punta), la claritromicina deve essere utilizzata con cautelanei seguenti pazienti: pazienti con malattia coronarica, grave insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione o bradicardia clinicamenterilevante; la claritromicina non deve essere somministrata in pazienti con ipokaliemia (vedere sez. 4.3). Pazienti che assumono contemporaneamente altri prodotti associati ad un aumentato rischio di aumento dell’intervallo QT. La somministrazione concomitante della claritromicina con astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina e’ controindicata (vedere sez. 4.3). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito o con una storia di aritmia ventricolare (vedere sez. 4.3). Eccipienti: KRUKLAR capsule contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioe’ essenzialmente “senza sodio “.
INTERAZIONI
Interazioni basate sul CYP3A: la somministrazione concomitante di claritromicina la quale, come e’ noto, inibisce il CYP3A, e di un farmacometabolizzato principalmente dal CYP3A, potrebbe essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti avversi del farmaco somministrato in concomitanza. La claritromicina dovrebbe essere utilizzata con cautela nei pazienti sottoposti a terapia con altri farmaci che sono ritenuti substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio lacarbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima. Si dovrebbero prendere in considerazione aggiustamenti del dosaggio e, quando risulti possibile, si dovrebbero attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina. I farmaci o classi di farmaci noti o ritenuti essere metabolizzati dallo stesso citocromo sono: alprazolam, anticoagulanti orali (es. warfarin), antipsicotici atipici (ad es. quetiapina) astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi della segale, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Altri farmaci che interagiscono con un meccanismo simile nell’ambito del sistema delcitocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Teofillina, carbamazepina Risultati di studi clinici hanno dimostrato che i livelli plasmatici di carbamazepina e teofillina possono subire un modesto ma statisticamente significativo aumento quando questi siano somministrati contemporaneamente alla claritromicina. Tolterodina: la via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottoinsieme di popolazione sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata e’ rappresentata dalCYP3A. In questo sottoinsieme di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente piu’ elevate. In presenza degli inibitori del CYP3A, potrebbe essere necessaria una riduzione del dosaggio di tolterodina come potrebbe esserenecessario procedere ad una riduzione del dosaggio della claritromicina nella popolazione di pazienti in cui il CYP2D6 risulti scarsamente metabolizzato. Triazolobenzodiazepine (ad esempio, alprazolam, midazolam, triazolam): quando il midazolam e’ stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam e’ risultata aumentata di 2,7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via endovenosa e di 7 volte in seguito alla somministrazione di questo farmaco per via orale. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina dovrebbe essere evitata. Nel caso in cui la somministrazione di midazolam per via endovenosa in concomitanza alla claritromicina sia necessaria, il paziente dovra’ essere sottoposto ad un attento monitoraggio per poter effettuare un aggiustamento del dosaggio. Le stesse precauzioni dovrebberoessere adottate in presenza di altre benzodiazepine che vengono metabolizzate dal CYP3A, incluso il triazolam e l’alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), e’ improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina. Nel corso dell’esperienza post-marketing, in seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per tenere sotto controllo i potenziali effetti farmacologici che cio’ potrebbe determinare a carico del Sistema Nervoso Centrale. Inibitori della HMG-CoA Riduttasi: analogamente ad altri macrolidi, e’ stato segnalato che Claritromicina aumenta le concentrazioni degli inibitori della HMG-CoA riduttasi (ad esempio la lovastatina e la simvastatina). Raramente, tuttavia, si sono verificati casi di rabdomiolisi nei pazienti che assumono simultaneamente tali farmaci. Omeprazolo: soggetti adulti sani hanno ricevuto claritromicina (500 milligrammi ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 milligrammi al giorno). Le concentrazioniplasmatiche basali di omeprazolo sono risultate aumentate (la C max, l’AUC0-24, ed il T1/2 sono aumentati del 30%, dell’89% e del 34%, rispettivamente) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore e’ risultatopari a 5,2, quando l’omeprazolo e’ stato somministrato in monoterapia, ed e’ risultato pari a 5,7, quando l’omeprazolo e’ stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Anticoagulanti Orali (ad es. warfarin, rivaroxaban, apixaban): nel corso della fase post-marketing, alcune segnalazioni spontanee suggeriscono che la somministrazione concomitante di claritromicina e di anticoagulanti orali possono potenziare gli effetti degli anticoagulanti orali. Nel corso della terapia concomitante a base di claritromicina e di anticoagulanti orali, i tempi di protrombina dovrebbero essere monitorati attentamente. Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC): il DOAC dabigatran e’ un substrato del trasportatore di efflusso P-gp. Rivaroxaban e apixaban sono metabolizzati attraverso il CYP3A4 e sono anche substrati della P-gp. Si deve usare cautela quando la claritromicina e’ co-somministrata con questi agenti, in particolare a pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4). Colchicina: la colchicina e’ un substrato sia del CYP3A che dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). E’ noto che la claritromicina e altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp.
EFFETTI INDESIDERATI
Di seguito vengono riportati gli eventi avversi segnalati nei pazienti sottoposti a terapia con claritromicina nel corso degli studi clinici. Gli eventi avversi sono riportati per classificazione sistemica organica e frequenza (comune >= 1/100, < 1/10). Eventi avversi segnalati nel corso degli studi clinici. Disturbi a carico del sistema nervoso. Comune: cefalea, alterazione del gusto. Disturbi gastrointestinali. Comune: diarrea, nausea, dolori addominali, dispepsia, vomito. Esami di laboratorio. Comune: aumento degli enzimi epatici. Esperienza post-marketing: la claritromicina viene commercializzata in svariate diverse formulazioni. Elenco delle reazioni avverse segnalate in seguito all’uso di tutte le formulazioni in cui la claritromicina e’ disponibile, inclusa la claritromicina a rilascio immediato. Poiche’ queste reazioni sono state segnalate spontaneamente da una popolazione di pazienti di dimensioni imprecisate, non e’ sempre possibile calcolarne in maniera affidabile la frequenza o stabilirne la relazione causale con l’esposizione al farmaco. Si stima che l’esposizione paziente risulti superiore ad 1 miliardo di giorni di trattamento paziente per la claritromicina. Reazioni avverse emerse nel corso della vigilanza post-marketing. Infezioni ed infestazioni: candidosi orale. Disturbi a carico del sistema ematico e linfatico: leucopenia, trombocitopenia. Disturbi a caricodel sistema immunitario: reazione anafilattica, ipersensibilit?.disturbi a carico del metabolismo e della nutrizione (1): ipoglicemia. Disturbi psichiatrici: disturbo psicotico, allucinazioni, disorientamento,stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, ansia, insonnia, incubi. Disturbi a carico del sistema nervoso: confusione, instabilit?, ageusia, anosmia, disgeusia, parosmia. Disturbi a carico dell’orecchio e del labirinto: sordit?, vertigini, tinnito. Disturbi cardiaci (2): torsioni di punta, tracciato ecg con prolungamento dell’intervalloqt, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare. Disturbi gastrointestinali: pancreatite acuta, glossite, stomatite, discolorazione della lingua, discolorazione dei denti. Disturbi epatobiliari (3): insufficienza epatica, epatite, epatite colostatica, ittero colostatico, ittero epatocellulare, alterazione della funzionalit? epatica. Disturbi a carico della cute e dei tessuti sottocutanei: sindrome di stevens-johnson, necrolisi tossica epidermica, orticaria, rash. Disturbi muscoloscheletrici e del tessuto connettivo: mialgia. Disturbi a carico dell’apparato renale ed urinario: nefrite interstiziale. Esami di laboratorio: aumento della creatinina ematica, aumento degli enzimi epatici. (1) sono stati segnalati casi di ipoglicemia, alcuni dei quali verificatisi in pazienti in terapia concomitante con farmaci ipoglicemizzanti orali o insulina. (2) analogamente agli altri macrolidi, con la claritromicina sono stati raramente segnalati casi di prolungamento dell’intervallo qt, di tachicardia ventricolare e di torsioni di punta. (3)in casi molto rari, ? stata segnalata insufficienza epatica con esitofatale. Questo evento ? stato generalmente associato a gravi patologie pre-esistenti e/o terapie concomitanti a base di altri farmaci. Sonostati riportati casi post-marketing di tossicita’ da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienticon insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere sez. 4.5 e sez. 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale e’ importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e’ richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse La somministrazione endovenosa puo’ comportare una reazione locale di grado lieve dipendente dalla velocita’ di infusione.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: la sicurezza di claritromicina nell’uso durante la gravidanza non e’ stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su animali e dall’esperienza nell’uomo, la possibilita’ di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non puo’ essere esclusa. Alcuni studi osservazionali che hanno valutato l’esposizione alla claritromicina durante il primo e il secondo trimestre hanno riportato un aumento del rischio di aborto spontaneo rispetto all’assenza di uso di antibiotici o all’uso di altri antibiotici durante lo stesso periodo. Gli studi epidemiologici disponibili sul rischio di gravi malformazioni congenite con l’uso di macrolidi, compresa la claritromicina, durante la gravidanza forniscono risultati contrastanti. Pertanto l’uso durante la gravidanza non e’ raccomandato senza un’attenta valutazione delrapporto rischio/beneficio. Allattamento: la claritromicina e’ escreta attraverso il latte materno in piccole quantita’. E’ stato stimato che un neonato allattato esclusivamente al seno riceverebbe circa l’1,7% della dose materna di claritromicina aggiustata per il peso.
Forma farmaceutica
COMPRESSE RIVESTITE
Scadenza
48 MESI
Confezionamento
BLISTER OPACO