DENOMINAZIONE
HEMANGIOL 3,75 MG/ML SOLUZIONE ORALE
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Agente betabloccante, non selettivo.
PRINCIPI ATTIVI
1 ml di soluzione contiene 4,28 mg di propranololo cloridrato equivalente a 3,75 mg di propranololo base.
ECCIPIENTI
Idrossietilcellulosa, saccarina sodica, aroma di fragola (contiene propilenglicole), aroma di vaniglia (contiene propilenglicole), acido citrico monoidrato, acqua depurata.
INDICAZIONI
Questo farmaco e’ indicato nel trattamento di emangiomi infantili in fase proliferativa che richiedono una terapia sistemica: emangiomi checostituiscono una minaccia per la vita o per le funzioni, emangiomi ulcerati accompagnati da dolore e/o non rispondenti ai normali interventi di medicazione, emangiomi a rischio di cicatrici o deformazioni permanenti. Il trattamento deve essere iniziato in bambini di eta’ compresa tra 5 settimane e 5 mesi.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Bambini prematuri che non hanno raggiunto l’eta’ corretta di 5 settimane (l’eta’ corretta e’ calcolata sottraendo il numero di settimane diprematurita’ dall’eta’ reale). Bambini allattati con latte materno, se la madre assume medicinali controindicati con il propranololo. Ipersensibilita’ al principio attivo o a uno qualunque degli eccipienti. Asma o anamnesi di broncospasmo. Blocchi atrioventricolari di secondo o terzo grado. Malattia del nodo del seno (incluso il blocco senoatriale). Bradicardia al di sotto dei seguenti limiti: 0-3 mesi. Frequenza cardiaca: 100 pulsazioni/minuto. 3-6 mesi. Frequenza cardiaca: 90 pulsazioni/minuto. 6-12 mesi. Frequenza cardiaca: 80 pulsazioni/minuto. Pressione bassa al di sotto dei seguenti limiti: 0-3 mesi. Pressione sanguigna: 65/45 mmhg. 3-6 mesi. Pressione sanguigna: 70/50 mmhg. 6-12 mesi. Pressione sanguigna: 80/55 mmhg. Shock cardiogeno. Insufficienza cardiaca non controllata dal trattamento. Angina di Prinzmetal. Disturbi gravi della circolazione arteriosa periferica (fenomeno di Raynaud). Bambini inclini all’ipoglicemia. Feocromocitoma.
POSOLOGIA
Il trattamento con questo medicinale deve essere iniziato da medici con esperienza nella diagnosi, nel trattamento e nella gestione degli emangiomi infantili, in un ambiente clinico controllato dove siano disponibili strutture idonee per la gestione delle reazioni avverse, comprese quelle che richiedono interventi urgenti. Posologia: la posologia si riferisce al propanololo base. La dose iniziale raccomandata e’ 1mg/kg/die, suddivisa in due dosi separate da 0,5 mg/kg. Si raccomanda diaumentare la dose fino al raggiungimento della dose terapeutica sottocontrollo medico nel modo seguente: 1 mg/kg/die per 1 settimana, quindi 2 mg/kg/die per 1 settimana e successivamente 3 mg/kg/die come dosedi mantenimento. La dose terapeutica e’ 3 mg/kg/die, da somministrarein 2 dosi separate di 1,5 mg/kg, una al mattino e una a pomeriggio inoltrato, con un intervallo di tempo di almeno 9 ore tra due somministrazioni. Questo farmaco deve essere somministrato durante o subito dopoun pasto per evitare il rischio di ipoglicemia. Se il bambino non mangia abbastanza o vomita, si raccomanda di saltare la dose. Se il bambino vomita la dose o non assume l’intera dose di medicinale, non somministrare altre dosi prima della dose successiva programmata. Durante lafase di titolazione, ogni aumento della dose deve essere gestito e monitorato da un medico, nelle stesse condizioni di somministrazione della dose iniziale. Dopo la fase di titolazione, la dose sara’ riaggiustata dal medico in base alle variazioni di peso del bambino. Il monitoraggio clinico delle condizioni del bambino e il riaggiustamento della dose dovranno essere eseguiti almeno mensilmente. Durata del trattamento: questo medicinale deve essere somministrato per un periodo di sei mesi. L’interruzione del trattamento non richiede una riduzione progressiva della dose. Nella minoranza dei pazienti che presentano una ricaduta dei sintomi dopo l’interruzione del trattamento, il trattamento puo’ essere riniziato alle stesse condizioni, con una risposta soddisfacente. Popolazione pediatrica: in assenza di efficacia clinica e di dati sulla sicurezza, questo farmaco non deve essere usato nei neonati di eta’ inferiore a 5 settimane. Non esistono informazioni relative all’efficacia clinica e alla sicurezza negli studi clinici condotti con questo medicinale tali da raccomandare l’inizio del trattamento nei neonati e nei bambini di eta’ superiore a 5 mesi. Bambini con insufficienza epatica o renale: in assenza di dati, la somministrazione del medicinale non e’ raccomandata nei bambini affetti da insufficienza epaticao renale. Modo di somministrazione: uso orale. Questo farmaco deve essere somministrato direttamente nella bocca del bambino con l’ausilio della siringa graduata per uso orale, calibrata in mg di propranololo base, fornita insieme al flacone di soluzione orale. Non agitare il flacone prima dell’uso. All’occorrenza, il medicinale puo’ essere diluito in una piccola quantita’ di latte per neonati o di succo di frutta alla mela e/o all’arancia adatto a bambini di quell’eta’. Il medicinalenon deve essere messo nel biberon pieno. Il medicinale puo’ essere miscelato con un cucchiaino (circa 5 mL) di latte per neonati fino a 5 kg di peso, o con un cucchiaio (circa 15 mL) di latte o di succo di frutta per bambini di peso superiore a 5 kg, e somministrato con un biberon. Usare la miscela entro 2 ore. Questo medicinale ed il pasto devonoessere somministrati dalla stessa persona per evitare il rischio di ipoglicemia. Se persone diverse si occupano del bambino, la comunicazione e’ un fattore essenziale per garantire la sicurezza del bambino.
CONSERVAZIONE
Conservare il flacone nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce. Non congelare. Tenere il flacone e la siringa peruso orale insieme nell’imballaggio esterno dopo ogni uso.
AVVERTENZE
Inizio del trattamento. Prima di iniziare la terapia col propranololoe’ necessario eseguire dei controlli sui rischi associati all’uso delpropranololo. Devono essere eseguiti un’analisi dell’anamnesi ed esami clinici completi, tra cui frequenza cardiaca, auscultazione cardiacae polmonare. In caso di sospetta anomalia cardiaca, rivolgersi a uno specialista prima di iniziare il trattamento per determinare eventualicontroindicazioni soggiacenti. In caso di anomalia bronco-polmonare acuta, l’inizio del trattamento deve essere rimandato. Ipoglicemia. Il propranololo impedisce la risposta correttiva delle catecolamine endogene sull’ipoglicemia. Esso maschera i segni prodromici adrenergici dell’ipoglicemia, in particolare tachicardia, tremori, ansia e fame. Il propranololo puo’ causare un aggravamento dell’ipoglicemia nei bambini,in particolare durante periodi di digiuno (es. scarsa assunzione di cibo per via orale, infezione, vomito), quando aumentano le richieste di glucosio (raffreddamento, stress, infezioni), o in caso di sovradosaggio. Gli episodi ipoglicemici associati all’assunzione di propranololo possono presentarsi in via eccezionale sotto forma di convulsioni e/o coma. In caso di presenza di segni clinici di ipoglicemia, e’ necessario far bere al bambino una soluzione zuccherata e interrompere temporaneamente il trattamento. Il bambino deve essere adeguatamente monitorato fino alla scomparsa dei sintomi. I prescrittori devono informare coloro che prestano le cure /i parenti sul serio rischio di ipoglicemia che e’ ugualmente importante per tutto il periodo di trattamento e sottolineare la necessita’ di rispettare le raccomandazioni di dosaggio. Coloro che prestano le cure devono essere informati su come riconoscere i segni clinici di ipoglicemia allo scopo di: trattare immediatamente le condizioni ipoglicemiche per prevenire situazioni potenzialmente letali, contattare un medico o per andare direttamente in ospedale, sospendere il trattamento. Nei bambini diabetici, il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue deve essere piu’ frequente e seguito dall’endocrinologo. Patologie respiratorie. In caso di infezione delle basse vie respiratorie associata a dispnea e respiro affannoso e’ necessario interrompere temporaneamente il trattamento. E’ possibile la somministrazione di beta2 agonisti e di corticosteroidi inalatori. Il propranololo potra’ essere nuovamente somministrato quando il bambino si sara’ completamente ristabilito; in caso di ricomparsa, il trattamentodeve essere definitivamente interrotto. Qualora si verifichi un caso isolato di broncospasmo, il trattamento deve essere definitivamente interrotto. Patologie cardiovascolari. A causa della sua azione farmacologica, il propranololo puo’ causare o peggiorare la bradicardia o le anomalie della pressione sanguigna. Deve essere diagnosticata bradicardia se la frequenza cardiaca scende di oltre 30 pulsazioni al minuto rispetto alla frequenza basale. La bradicardia e’ definita al di sotto dei seguenti limiti: 0-3 mesi. Frequenza cardiaca: 100 battiti/min. 3-6mesi. Frequenza cardiaca: 90 battiti/min. 6-12 mesi. Frequenza cardiaca: 80 battiti/min. Dopo la prima somministrazione e ad ogni aumento della dose, e’ necessario eseguire un monitoraggio clinico del battito cardiaco almeno ogni ora per almeno 2 ore. In caso di bradicardia sintomatica o di bradicardia al di sotto di 80 pulsazioni al minuto, consultare immediatamente uno specialista. In caso di bradicardia grave e/osintomatica o di ipotensione riscontrate in qualunque momento duranteil trattamento, il trattamento deve essere interrotto e deve essere consultato uno specialista. Insufficienza cardiaca: la stimolazione simpatica puo’ essere una componente vitale di supporto della funzione circolatoria nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia e la sua inibizione con betabloccanti puo’ portare rapidamente ad un’insufficienza piu’ grave. In bambini con insufficienza cardiaca, il trattamento deve essere gestito dal cardiologo. Sindrome PHACE. Le informazioni sui dati di sicurezza disponibili sull’uso del propranololo neipazienti affetti dalla sindrome PHACE sono molto limitate. Il propranololo puo’ aumentare il rischio di ictus nei pazienti affetti dalla sindrome PHACE con anomalie cerebrovascolari gravi poiche’ abbassa la pressione sanguigna e riduce il flusso sanguigno nei vasi occlusi, stretti o stenotici. Prima di prendere in considerazione la terapia a base di propranololo, i bambini con estesi emangiomi facciali devono esseresottoposti ad approfondite indagini per rilevare la presenza di una potenziale arteriopatia associata alla sindrome PHACE, mediante angiografia tramite risonanza magnetica del capo e del collo e imaging cardiaco per includere l’arco aortico. Deve essere consultato uno specialista. Allattamento con latte materno: il propranololo passa nel latte materno. Le madri trattate con propranololo che allattano con latte materno devono pertanto informare il personale sanitario. Insufficienza epatica o renale. Il propranololo e’ metabolizzato nel fegato ed escreto dai reni. In assenza di dati sui bambini, il propranololo non e’ consigliato in caso di insufficienza renale o epatica. Ipersensibilita’. Nei pazienti soggetti a possibile reazione anafilattica grave, indipendentemente dalla sua origine, soprattutto con agenti iodurati di contrasto, il trattamento a base di betabloccanti puo’ causare un peggioramento della reazione e una resistenza al suo trattamento con adrenalina adosi normali. In bambini a rischio di anafilassi, deve essere valutato il beneficio- rischio del medicinale. Anestesia generale. I betabloccanti determineranno un’attenuazione della tachicardia riflessa e un aumento del rischio di ipotensione. E’ necessario informare l’anestesista del fatto che il paziente e’ trattato con betabloccanti. Se il paziente deve essere sottoposto a intervento chirurgico, la terapia a basedi betabloccanti deve essere interrotta almeno 48 ore prima dell’intervento. Iperkaliemia. Casi di iperkaliemia sono stati segnalati in pazienti affetti da ampi emangiomi ulcerati. Questi pazienti devono essere sottoposti al monitoraggio degli elettroliti. Psoriasi. Nei pazientiaffetti da psoriasi e’ stato segnalato un peggioramento della malattia con l’assunzione di betabloccanti. Occorre pertanto valutare attentamente la necessita’ di procedere al trattamento. Eccipienti con effetti noti. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio perdose, cioe’ essenzialmente ‘senza sodio’. Questo medicinale contiene 2,08 mg di propilene glicole/kg/die. Deve essere prestata attenzione in bambini di eta’ inferiore alle 4 settimane, in particolare se il bambino sta assumendo altri medicinali contenenti propilene glicole o alcol.
INTERAZIONI
In assenza di studi specifici sui bambini, le interazioni dei medicinali con il propranololo sono quelle note negli adulti. Le associazionicon altri medicinali devono tener conto delle due seguenti situazioni(che non si escludono reciprocamente): bambini trattati con altri medicinali, in particolare quelli sottoelencati. Bambini allattati con latte materno da madri trattate con altri medicinali, in particolare quelli sottoelencati. In questo caso e’ opportuno discutere la necessita’di interrompere l’allattamento con latte materno. E’ richiesta una stretta sorveglianza clinica su qualsiasi ridotta tolleranza al propranololo. Uso concomitante non raccomandato. Calcio-antagonisti che inducono bradicardia (diltiazem, verapamil, bepridil). La co-somministrazione con il propranololo puo’ causare un’alterazione dell’automatismo (eccessiva bradicardia, arresto sinusale), disturbi della conduzione senoatriale e atrioventricolare e un aumentato rischio di aritmie ventricolari (torsioni di punta) concomitanti a insufficienza cardiaca. Questacombinazione deve essere somministrata unicamente sotto stretto controllo clinico e con monitoraggio dell’ECG, in particolare all’inizio del trattamento. Interazioni che richiedono precauzioni per l’uso. Farmaci per il sistema cardiovascolare. Antiaritmici. Il propafenone ha proprieta’ inotropiche negative e betabloccanti che possono aggiungersi aquelle del propranololo. Il metabolismo del propranololo e’ ridotto dalla co-somministrazione di chinidina che determina una concentrazionenel sangue due/tre volte superiore e gradi piu’ elevati di betabloccoclinico. L’amiodarone e’ un antiaritmico con proprieta’ cronotropichenegative che possono aggiungersi a quelle riscontrate nei betabloccanti quali il propranololo. Sono possibili disturbi dell’automatismo e della conduzione a causa della soppressione dei meccanismi compensatividel sistema simpatico. Il metabolismo della lidocaina per via endovenosa e’ inibito dalla co-somministrazione di propranololo con conseguente aumento del 25% delle concentrazioni di lidocaina. La tossicita’ della lidocaina (eventi avversi neurologici e cardiaci) e’ stata segnalata a seguito della cosomministrazione di propranololo. Glicosidi Digitalici. Sia i glicosidi digitalici che i betabloccanti rallentano la conduzione atrioventricolare e riducono la frequenza cardiaca. L’uso concomitante puo’ aumentare il rischio di bradicardia. Richiedere il consulto di un cardiologo. Diidropiridine. Prestare attenzione quando i pazienti trattati con betabloccanti assumono diidropiridina. Entrambi gli agenti possono indurre ipotensione e/o insufficienza cardiaca nei pazienti la cui funzione cardiaca sia parzialmente controllata, a causa di effetti inotropici aggiuntivi. L’uso concomitante puo’ ridurre la risposta simpatica riflessa in presenza di vasodilatazione distale eccessiva. Anti-ipertensivi (ACE Inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, diuretici, alfabloccanti indipendentemente dall’indicazione, anti-ipertensivi ad azione centrale, reserpina, etc.). Se associati a betabloccanti, i farmaci che abbassano la pressione arteriosapossono causare o aggravare l’ipotensione, in particolare ortostatica. Per quanto riguarda gli anti-ipertensivi ad azione centrale, i betabloccanti possono esacerbare l’effetto rebound di ipertensione che puo’seguire a una brusca sospensione della clonidina. Il propranololo deve essere sospeso vari giorni prima di interrompere la somministrazionedi clonidina. Farmaci non cardiovascolari. Corticosteroidi. I pazienti affetti da emangioma infantile possono incorrere in un maggior rischio se sono stati trattati o se stanno ricevendo un trattamento concomitante a base di corticosteroidi, perche’ l’insufficienza surrenalica puo’ determinare una perdita della risposta controregolatoria del cortisolo ed aumentare il rischio di ipoglicemia. Cio’ vale anche per i bambini allattati con latte materno da madri trattate con corticosteroidiin caso di dosaggio elevato o trattamento prolungato. Farmaci che inducono ipotensione ortostatica. I farmaci che inducono ipotensione posturale (derivati dei nitrati, inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, antidepressivi triciclici, antipsicotici, agonisti dopaminergici, levodopa, amifostina, baclofena) possono aggiungere i loro effetti a quelli dei betabloccanti. Richiedere il consulto di un cardiologo. Induttori enzimatici. I livelli ematici di propranololo possono risultare ridotti dalla co-somministrazione di induttori enzimatici quali la rifampicina o il fenobarbital. Ipoglicemizzanti. Tutti gli agenti betabloccanti possono mascherare alcuni sintomi dell’ipoglicemia: palpitazioni e tachicardia. Osservare cautela nell’uso di propranololo in corso di terapia ipoglicemizzante nei pazienti diabetici, poiche’ puo’ prolungare la risposta ipoglicemica all’insulina. In questo caso, informare coloro che prestano le cure e aumentare il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue, in particolare all’inizio del trattamento. Farmaciipolipidemizzanti. La co-somministrazione di colestiramina o colestipolo con il propranololo ha determinato una riduzione delle concentrazioni di propranololo fino al 50%. Anestetici alogenati. Possono ridurrela contrattilita’ del miocardio e la risposta compensatoria vascolarese somministrati con il propranololo. Per neutralizzare l’azione dei betabloccanti possono essere usati dei betastimolanti.
EFFETTI INDESIDERATI
Riassunto del profilo di sicurezza. Nei trial clinici sugli emangiomiinfantili in fase proliferativa, le reazioni avverse segnalate con maggiore frequenza nei bambini trattati con questo farmaco sono stati disturbi del sonno (16,7%), peggioramento delle infezioni delle vie respiratorie, quali bronchite e bronchiolite associate a tosse e febbre, diarrea (16,5%) e vomito (11,5%). Globalmente, le reazioni avverse riportate nel programma d’uso compassionevole e in letteratura riguardano l’ipoglicemia (ed eventi correlati quali le convulsioni indotte da ipoglicemia) e il peggioramento delle infezioni delle vie respiratorie con distress respiratorio. Riassunto delle reazioni avverse. Il seguenteriassunto riporta le reazioni avverse, segnalate indipendentemente dalla dose e dalla durata del trattamento, osservate in tre studi clinici condotti su 435 pazienti trattati con 1 mg/kg/die o 3 mg/kg/die di questo medicinale, con trattamento della durata massima di 6 mesi. Le classi di frequenza sono definite usando la seguente convenzione: moltocomune (>= 1/10), comune (>= 1/100, < 1/10); non comune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non puo’ essere definita sulla base dei dati disponibili). A causa delle dimensioni del database degli studi clinici, le classi rara e molto rara non sono rappresentate. All’interno di ogni classificazione per sistemi e organi, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravita’. Infezioni ed infestazioni. Molto comune: bronchite; comune: bronchiolite. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: inappetenza. Disturbi psichiatrici. Molto comune: disturbi del sonno; comune: agitazione, incubi, irritabilita’. Patologie del sistema nervoso. Comune: sonnolenza; non nota: convulsioni da ipoglicemia. Patologie cardiache. Non comune: blocco atrioventricolare; non nota: bradicardia. Patologie vascolari. Comune: senso di freddo alle estremita’; non nota: ipotensione, vasocostrizione, fenomeno di reynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: broncospasmo. Patologie gastrointestinali. Molto comune: diarrea, vomito. Comune: stipsi, dolore addominale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eritema, dermatite da pannolino; non comune:orticaria, alopecia; non nota: dermatite psoriasiforme. Esami diagnostici. Comune: calo della pressione sanguigna; non comune: riduzione dei livelli di glucosio nel sangue, riduzione della frequenza cardiaca, neutropenia; non nota: agranulocitosi, iperkaliemia. Descrizione di reazioni avverse selezionate. Riguardo alle infezioni delle basse vie respiratorie come bronchite o bronchiolite, e’ stato osservato un aggravamento dei sintomi (incluso broncospasmo) nei pazienti trattati con questo farmaco a causa dell’effetto broncocostrittore del propranololo. Questi effetti hanno raramente portato all’interruzione definitiva deltrattamento. I disturbi del sonno riguardavano insonnia, scarsa qualita’ del sonno e ipersonnia. Altri disturbi del Sistema Nervoso Centrale sono stati osservati soprattutto nei periodi iniziali di trattamento. E’ stata spesso segnalata diarrea, non sempre associata ad una infezione gastrointestinale. La presenza di diarrea sembra essere dose-dipendente tra 1 e 3 mg/kg/die. Nessuno dei casi e’ stato di intensita’ grave e ha portato all’interruzione del trattamento. Gli eventi cardiovascolari riportati durante gli studi clinici sono stati asintomatici. Nell’ambito del monitoraggio cardiovascolare di 4 ore nei giorni di titolazione e’ stata osservata una diminuzione della frequenza cardiaca (circa 7 pulsazioni al minuto) e della pressione sistolica (inferiore a3 mmHg) in seguito alla somministrazione del farmaco. In un caso, il blocco atrioventricolare di secondo grado che ha colpito un paziente affetto da sottostante disturbo di conduzione ha portato all’interruzione definitiva del trattamento. La letteratura riferisce casi isolati di bradicardia e di ipotensione sintomatiche. Il calo dei livelli di zuccheri nel sangue osservato durante gli studi clinici e’ stato asintomatico. Tuttavia, varie segnalazioni di ipoglicemia con relative convulsioni da ipoglicemia sono state riportate durante il programma d’uso compassionevole e in letteratura, in particolare in caso di digiuno peruna malattia in corso. Il trattamento concomitante con corticosteroidi sistemici puo’ aumentare il rischio di ipoglicemia. La letteratura riporta pochi casi di iperkaliemia in pazienti affetti da estesi emangiomi ulcerati. Segnalazione di reazioni avverse sospette. La segnalazione di reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale e’ importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e’ chiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: non pertinente. Fertilita’: malgrado siano stati riportati in letteratura alcuni effetti reversibili sulla fertilita’ maschile e femminile in ratti adulti a cui sono state somministrate dosi elevate di propranololo, lo studio condotto su animali giovani non ha indicato effetti sulla fertilita’.
Forma farmaceutica
SOLUZIONE ORALE
Scadenza
36 MESI
Confezionamento
FLACONE