DENOMINAZIONE
MIRENA 20 MICROGRAMMI/24ORE SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Ginecologici, contraccettivi intrauterini.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni sistema a rilascio intrauterino contiene: 52 mg di levonorgestrel, e ha un rilascio iniziale di levonorgestrel di 20 mcg/24h. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
ECCIPIENTI
Polidimetilsilossano elastomero, silice colloidale anidra, polietilene, bario solfato, ossido di ferro.
INDICAZIONI
Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Gravidanza accertata o presunta; tumori progestinico-dipendenti, ad esempio cancro del seno; malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente; cervicite; infezioni del tratto genitale inferiore; endometritepostpartum; aborto settico nei tre mesi precedenti; condizioni associate ad un’aumentata suscettibilita’ alle infezioni; displasia cervicale; tumori maligni dell’utero o della cervice; sanguinamento uterino anormale non diagnosticato; anomalie dell’utero congenite o acquisite compresi i fibromi che deformano la cavita’ uterina; epatopatia acuta o tumore epatico; ipersensibilita’ al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
POSOLOGIA
Mirena viene inserito nella cavita’ uterina ed e’ efficace per un periodo di 6 anni nell’indicazione contraccezione e 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva. Inserimento e rimozione/sostituzione: nelle donne in eta’ fertile, l’inserimento di Mirena nella cavita’ uterina deve avere luogo entro 7 giorni dall’inizio della mestruazione. Mirena puo’ essere sostituito con un nuovo dispositivo in qualsiasi momento del ciclo. Il dispositivo puo’ anche essere inserito immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre di gravidanza. Mirena viene fornito nell’astuccio insieme ad una scheda di promemoria per la paziente. Compilare la scheda di promemoria per la paziente e, dopo l’inserimento, consegnarla alla paziente. Dopo un parto l’inserimento dovra’ essere rinviato fino alla completa involuzione dell’utero e comunque non prima di 6 settimane dopo il parto. Se l’involuzione dell’utero e’ ritardata deve essere considerata la possibilita’ di rinviare l’inserzione a 12 settimane dopo il parto. In caso di inserimento difficoltoso e/o con dolore particolare o sanguinamento durante o dopo l’inserimento, deve essere presa in considerazione la possibilita’ di perforazione uterina e devono essere intraprese le misure necessarie quali: visita ginecologica ed ecografia. La sola visita ginecologica (inclusoil controllo dei fili) puo’ non essere sufficiente ad escludere la perforazione parziale. Nella prevenzione della iperplasia endometriale durante estrogenoterapia sostitutiva Mirena puo’ essere inserito in qualunque momento se la donna e’ amenorroica, oppure negli ultimi giorni di mestruazione o di emorragia da sospensione. E’ vivamente raccomandato che Mirena venga inserito solo da medici esperti (ostetriche/operatori sanitari (secondo i casi)) che abbiano esperienza con l’inserimento di Mirena e/o che siano adeguatamente addestrati. Mirena viene rimosso tirando delicatamente i fili con una pinza da medicazione. Se i fili non sono visibili e il dispositivo si trova nella cavita’ uterina, puo’ essere rimosso utilizzando una pinza ad anelli a stretto raggio d’apertura. Puo’ essere necessaria la dilatazione del canale cervicale oaltra manovra chirurgica. Il dispositivo deve essere rimosso dopo un periodo di 6 anni nell’indicazione contraccezione e dopo 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva. Se si desidera continuarne l’uso, puo’ essere sostituito immediatamente con uno nuovo. Nelle donne in eta’ fertile, se si vuole evitare una gravidanza e’ necessario rimuovere il dispositivo entro 7 giorni dall’inizio della mestruazione, sempre che la donna abbia mestruazioni regolari. Se il dispositivo viene rimosso in altri periodi del ciclo o la donna non ha un ciclomestruale regolare ed ha avuto rapporti sessuali durante la settimanaprecedente la rimozione, potrebbe instaurarsi una gravidanza. Per assicurare una contraccezione continua, dovrebbe essere inserito un nuovodispositivo intrauterino o si dovrebbe iniziare un metodo contraccettivo alternativo. Dopo la rimozione di Mirena, e’ necessario verificareche il dispositivo sia intatto. In singoli casi, durante le rimozionidifficoltose, e’ stato riportato che il cilindro contenente l’ormone e’ scivolato sopra i bracci orizzontali, nascondendoli al suo interno.Una volta accertata l’integrita’ del dispositivo, questa situazione non richiede ulteriori interventi. Le protuberanze dei bracci orizzontali, di solito, impediscono il distacco completo del cilindro dal corpoa T. Istruzioni per l’uso e la manipolazione: Mirena e’ fornito in una confezione sterile che non deve essere aperta fino al momento dell’inserimento. Il prodotto deve essere maneggiato in condizioni asettiche. Se la confezione sterile appare danneggiata, il prodotto deve esserescartato. Informazioni supplementari per categorie particolari di pazienti. Popolazione pediatrica: non esiste alcuna indicazione per l’usodi Mirena prima del menarca. Pazienti anziani: Mirena non e’ stato studiato in donne al di sopra dei 65 anni di eta’. Pazienti con compromissione della funzionalita’ epatica: Mirena e’ controindicato nelle donne con epatopatie acute o tumori epatici (vedere paragrafo 4.3). Pazienti con compromissione della funzionalita’ renale: Mirena non e’ statostudiato in donne con funzionalita’ renale compromessa.
CONSERVAZIONE
Nessuna particolare precauzione per la conservazione.
AVVERTENZE
Utilizzo di Mirena insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva: nel caso in cui Mirena venga utilizzato insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva, le informazioni relative alla sicurezza dell’estrogeno si applicano in aggiunta e devono essere seguite. Mirena deve essere usato con cautela solo dopo parere specialistico, o deve essere presa in considerazione la sua rimozione, nel casosia presente o si manifesti per la prima volta una delle seguenti condizioni: emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria, cefalea eccezionalmente intensa, ittero, spiccato aumento della pressione arteriosa, gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio, tromboembolismo venoso acuto. Mirena deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocarditebatterica. Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. E’ pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Mirena. Tuttavia, non e’ generalmente necessario modificare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena. Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sara’ necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi. Mirena non e’ il metodo di prima scelta ne’ per donne giovani nullipare, ne’ per donne in postmenopausa con avanzataatrofia uterina. Esame medico/consultazione: prima dell’inserimento, la donna deve essere informata sull’efficacia, sui rischi inclusi i segni ed i sintomi di questi rischi come descritti nel Foglio illustrativo e sugli effetti indesiderati di Mirena. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa compreso un esame pelvico ed un esame delle mammelle. Deve essere eseguito uno striscio cervicale se necessario, in accordo alla valutazione del ginecologo. Devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse ed eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate finoalla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell’utero e le dimensioni della cavita’ uterina. E’ di particolare importanza il corretto posizionamento di Mirena nel fondo dell’utero per garantire un’esposizione uniforme dell’endometrio al progestinico, prevenire l’espulsione del dispositivo e ottimizzarne l’efficacia. Pertanto le istruzioni per l’inserimento devono essere seguite attentamente. Poiche’ la tecnica d’inserimento e’ differente dagli altri sistemi intrauterini, e’ essenziale l’addestramento ad una corretta tecnica di inserimento. L’inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po’di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche. La donna dovra’ essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimane dall’inserimento e, successivamente, una volta all’anno oppure piu’ frequentemente laddove clinicamente indicato. Mirena non e’ idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale. Poiche’ nei primi mesi dopo l’inserimento di Mirena e’ frequente la comparsa di sanguinamento irregolare o spotting, prima dell’inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Se in donne gia’ utilizzatrici di Mirena a scopo contraccettivo e che vogliono continuarne l’uso, compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l’inizio di un’estrogenoterapia sostitutiva, deve essere esclusa la presenza di patologie endometriali. Anche in caso di comparsa di sanguinamenti irregolari durante un trattamento prolungato e’ necessario un attento esame diagnostico. Oligo/amenorrea: oligomenorrea e amenorrea si sviluppano gradualmente nel 20% delle donne utilizzatrici. Entro la fine del sesto anno di utilizzo di Mirena, il 31% e il 24% delle utilizzatrici di Mirena presentano rispettivamente oligomenorrea e amenorrea. Deve essere presa in considerazione la possibilita’ di una gravidanza se la mestruazione non compare entro 6 settimane dall’inizio della precedente. Non e’ necessario ripetere un test di gravidanza nelle donne amenorroiche a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Quando Mirena viene utilizzato in combinazione con estrogenoterapia sostitutiva continua, nella maggior parte delle donne, nel corso del primo annodopo l’inserimento, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea. Infezione pelvica: il tubo di inserimento contribuisce alla protezionedi Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l’inseritore e’ stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini al rame l’incidenza di infezioni pelviche e’ piu’ elevata nel primo mese dopo l’inserimento e diminuisce col tempo. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche nelle donne che utilizzano Mirena rispetto a quella osservata con i dispositivi intrauterini al rame. Unfattore di rischio noto per la malattia infiammatoria pelvica e’ rappresentato dai rapporti sessuali non protetti con piu’ partner. L’infezione pelvica puo’ avere gravi conseguenze e puo’ compromettere la fertilita’ ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro,a seguito dell’inserimento del dispositivo intrauterino si puo’ verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A). Mirena deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti diendometrite o infezioni pelviche o nel caso di una grave infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni. E’ consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione. Espulsione: negli studi clinici con Mirena, per l’indicazione relativa alla contraccezione, l’incidenza dell’espulsione e’ stata bassa (<4% degli inserimenti) e compresa nello stesso ambito osservato con altri IUD e IUS. I sintomi dell’espulsione parziale o completa di Mirena possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il dispositivo puo’ essere espulso dalla cavita’ uterina senza che la donna se ne accorga, portando aduna perdita della protezione contraccettiva. Poiche’ Mirena induce una diminuzione del flusso mestruale, l’aumento del flusso mestruale puo’ essere indicativo di un’espulsione. Il rischio di espulsione aumentain: donne con storia di flussi mestruali abbondanti (incluse le donneche usano Mirena per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti);donne con valore di BMI superiore al normale al momento dell’inserimento; questo rischio aumenta gradualmente con l’aumentare dell’indice BMI.
INTERAZIONI
Possono verificarsi interazioni con i farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi microsomiali, con conseguente aumento del metabolismo del levonorgestrel e riduzione della clearance degli ormoni sessuali. Farmaci che aumentano la clearance del levonorgestrel: fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ed eventualmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e prodotti contenenti il rimedio erboristico erba di San Giovanni. L’influenza di questi farmaci sull’efficacia di Mirena non e’ nota, ma non si ritiene che sia d’importanza rilevante per il meccanismo d’azione locale. Farmaci con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel: quando co-somministrati con gli ormoni sessuali, molti inibitori delle proteasiHIV/HCV e gli inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa possono aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche del progestinico. Farmaci che riducono la clearance del levonorgestrel (inibitori enzimatici): gli inibitori forti e moderati del CYP3A4 quali antifungini azolici (ad es. fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, voriconazolo), verapamil, macrolidi (ad es. claritromicina, eritromicina), diltiazem e succo d’uva possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico.
EFFETTI INDESIDERATI
Sintesi del profilo di sicurezza: dopo l’inserimento di Mirena, nellamaggior parte delle donne il profilo dei sanguinamenti si modifica. Nel corso dei primi 90 giorni successivi all’inserimento postmestruale di Mirena, il 22% delle donne riferisce sanguinamenti prolungati ed il67% sanguinamenti irregolari. Queste percentuali scendono rispettivamente al 3% e 19% al termine del primo anno di utilizzo. Contemporaneamente, amenorrea ed oligomenorrea, presenti rispettivamente nello 0% e nell’11% delle donne nei primi 90 giorni, interessano il 16% e 57% delle donne al termine del primo anno di utilizzo. Quando Mirena viene utilizzato in associazione ad estrogenoterapia sostitutiva, un quadro diamenorrea si sviluppa gradualmente nel corso del primo anno nella maggior parte delle donne. Nelle donne fertili il numero medio di giorni di spotting al mese diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni durante i primi 6 mesi d’uso. La percentuale delle donne con sanguinamenti prolungati (piu’ di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi 3 mesi d’uso. In studi clinici durante il primo anno di utilizzo, il 17% delle donne presentano amenorrea di durata di almeno 3 mesi. Entro la fine del sesto anno dell’uso di Mirena, sanguinamenti prolungati e sanguinamenti irregolari sono riscontrati rispettivamente dal 2% e dal 15%delle utilizzatrici di Mirena; l’amenorrea si manifesta nel 24% delleutilizzatrici di Mirena e sanguinamenti sporadici nel 31%. Gli effetti indesiderati sono piu’ comuni durante i primi mesi dopo l’inserzionee diminuiscono durante l’uso prolungato. In aggiunta agli eventi avversi elencati al paragrafo 4.4 sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati con l’uso di Mirena. Elenco delle razioni avverse: la frequenza delle reazioni avverse osservate con l’uso di Mirena e’ riportata di seguito. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); non comune (>=1/1.000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000) e non nota. L’elenco riporta le reazioni avverse, classificate per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOCs). Le frequenze rappresentano le incidenze grezze degli eventi osservati negli studi clinici nelle indicazioni contraccezione e menorragia idiopatica/mestruazioni abbondanti, che hanno coinvolto 5.091 donne e 12.101 donna-anno. Le reazioni avverse neglistudi clinici nell’indicazione prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva (che hanno coinvolto 514 donne e 1218,9 donna-anno) sono state osservate con una frequenza simile, salvo dove specificato con una nota. Reazioni avverse. Disturbi delsistema immunitario. Non nota: ipersensibilita’, comprese eruzione cutanea, orticaria ed angioedema. Disturbi psichiatrici. Comune: umore depresso/ depressione, diminuzione della libido. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: cefalea; comune: emicrania. Patologie vascolari. Comune: capogiro. Patologie gastrointestinali. Molto comune: dolore addominale/pelvico. Comune: nausea. Patologie della cute e del tessutosottocutaneo. Comune: acne, irsutismo; non comune: alopecia, cloasma/iperpigmentazione della cute. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: dolore lombare**. Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella. Molto comune: cambiamenti nei sanguinamenti, compresi aumento e diminuzione del sanguinamento mestruale, spotting, oligomenorrea ed amenorrea, vulvovaginite*, secrezione genitale*. Comune: infezione del tratto genitale superiore, cisti ovarica, dismenorrea, mastodinia**, espulsione del dispositivo contraccettivo intra-uterino (completa e parziale); non comune: perforazione uterina ***. Esami diagnostici. Comune: aumento di peso; non nota: aumento della pressione arteriosa. Viene usato il termine MedDRA piu’ appropriato per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate. * Studi sulla prevenzione dell’iperplasia endometriale: “comune”. ** Studi sulla prevenzione dell’iperplasia endometriale:”molto comune”. *** Questa frequenza si basa su un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte condotto in utilizzatrici di IUD, che ha dimostrato che l’allattamento al momento dell’inserimento e l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto costituiscono dei fattori di rischio indipendenti per la perforazione (vedere paragrafo 4.4). Negli studi clinici con Mirena che escludono le donne in allattamento, la frequenza di perforazione risulta “rara”. Infezioni edinfestazioni: casi di sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A) sono stati riportati a seguito dell’inserimento di dispositivi intrauterini (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego). Descrizione di particolari reazioni avverse. Gravidanza, puerperio e condizioni perinatali: quando si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il rischio relativo di gravidanza ectopicae’ aumentato. Patologie dell’apparato riproduttivo: il rischio di cancro della mammella quando Mirena viene usato nell’indicazione prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva non e’ noto. Sono stati riportati casi di cancro della mammella (frequenza non nota, vedere sezione 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). I fili di rimozione possono essere avvertiti dal partner durante i rapporti sessuali. In associazione con l’inserimento o la rimozione di Mirena sono state segnalate le seguenti reazioni avverse:dolore da procedura, sanguinamento da procedura, reazione vaso-vagalecorrelata all’inserimento con capogiro o sincope. La procedura puo’ scatenare una crisi convulsiva in pazienti epilettiche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale e’ importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e’ richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: l’uso di Mirena e’ controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta (vedere sezione 4.3 Controindicazioni). Se si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il sistema deve essere rimosso il prima possibile, poiche’ un contraccettivo intrauterino lasciato in sede puo’ aumentare il rischio di aborto spontaneo o diparto prematuro. La rimozione di Mirena, come l’esplorazione uterina,possono anche provocare un aborto spontaneo. Deve essere esclusa una gravidanza ectopica. Se una donna desidera proseguire la gravidanza e il dispositivo non puo’ essere rimosso, deve essere informata sui rischi e sulle possibili conseguenze di un parto prematuro sul nascituro. In questo caso la gravidanza deve essere strettamente controllata. La donna deve essere avvertita della necessita’ di riferire tutti i sintomi indicatori di complicanze gravidiche, come i dolori addominali crampiformi con febbre. Inoltre non puo’ essere escluso un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina a causa della esposizione intrauterina al levonorgestrel. Sono stati osservati casi isolati dimascolinizzazione dei genitali esterni di feti femmina in seguito all’esposizione locale al levonorgestrel nei casi in cui la gravidanza e’proseguita con lo IUS a rilascio di levonorgestrel rimasto in sede. Allattamento: la dose giornaliera di levonorgestrel e le concentrazioniplasmatiche sono basse con Mirena rispetto ad altri contraccettivi ormonali, sebbene il levonorgestrel sia stato identificato nel latte materno. Circa lo 0,1% della dose di levonorgestrel e’ trasferito al neonato durante l’allattamento. Tuttavia, e’ improbabile che vi sia un rischio per il neonato con la dose rilasciata da Mirena, quando il dispositivo e’ inserito nella cavita’ uterina. Non sembrano esservi effetti nocivi sull’accrescimento o lo sviluppo del bambino quando l’utilizzo di Mirena inizia dopo 6 settimane dal parto. I metodi contraccettivi abase di solo progestinico non sembrano influenzare la quantita’ o la qualita’ del latte materno. Raramente sono stati riportati sanguinamenti uterini nelle donne che utilizzano Mirena durante l’allattamento. Fertilita’: dopo la rimozione di Mirena, la donna ritorna alla sua normale condizione di fertilita’.
Forma farmaceutica
SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO
Scadenza
36 MESI
Confezionamento
BLISTER