DENOMINAZIONE
NINOXAN 50%/50%, GAS MEDICINALE, COMPRESSO
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Altri anestetici generali.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni bombola contiene: Protossido di azoto (N 2 O medicinale) 50% v/ve Ossigeno (O 2 medicinale) 50% v/v – 170 bar (15 gradi C).
ECCIPIENTI
Nessuno.
INDICAZIONI
Ninoxan e’ indicato per il trattamento delle condizioni dolorose di breve durata e di intensita’ lieve e moderata quando e’ richiesta un’azione analgesica rapida e di durata limitata. Ninoxan e’ indicato nei bambini di eta’ superiore a 1 mese, negli adolescenti e negli adulti.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Quando Ninoxan viene inalato, le bolle di gas (embolia gassosa) e le cavita’ riempite di gas potrebbero espandersi a causa della maggior capacita’ di diffusione del protossido di azoto. Di conseguenza, Ninoxane’ controindicato nelle seguenti condizioni: in pazienti con segni o sintomi di pneumotorace, pneumopericardio, enfisema severo, embolia gassosa e trauma cranico. Dopo immersioni in acque profonde per il rischio di malattia da decompressione (bolle di azoto). Dopo bypass cardiopolmonare con macchina cuore-polmoni o bypass coronarico senza macchinacuore-polmoni. In pazienti sottoposti di recente ad iniezione intraoculare di gas (es. SF 6 , C 3 F 8 , C 2 F 6 ) finche’ il gas in questione non si e’ completamente assorbito, poiche’ il gas puo’ aumentare ilrapporto pressione/volume nell’occhio e quindi portare a cecita’. In pazienti con severa dilatazione del tratto gastrointestinale. Ninoxan e’ inoltre controindicato: in pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione cardiaca (es. dopo cardiochirurgia) al fine di evitare il rischio di un ulteriore deterioramento della funzionalita’ cardiaca. In pazienti che mostrano stato confusionale, cambiamenti delle funzioni cognitive o altri segni che possono essere correlati all’aumento della pressione endocranica poiche’ il protossido di azoto puo’ ulteriormente aumentare la pressione endocranica. In pazienti con riduzione dei livelli di coscienza o compromissione della capacita’ di collaborare e seguire le istruzioni a causa del rischio che un’ulteriore sedazione daprotossido di azoto, possa influenzare i naturali riflessi di protezione. In pazienti in cui e’ stata diagnosticata, ma non trattata, una carenza di vitamina B12 o di acido folico o disordini genetici dei sistemi enzimatici coinvolti nel metabolismo di queste vitamine. In pazienti con lesioni del volto in cui l’uso di maschere facciali puo’ determinare difficolta’ o rischi.
POSOLOGIA
Quando si lavora con il protossido di azoto si devono adottare speciali precauzioni. Il protossido di azoto deve essere somministrato in ottemperanza alle linee guida nazionali. Posologia La somministrazione di Ninoxan dovrebbe iniziare poco prima dell’effetto analgesico voluto.L’effetto analgesico e’ evidente dopo 4-5 inalazioni e raggiunge la massima efficacia in 2-3 minuti. La somministrazione di Ninoxan dovrebbe continuare per tutta la durata del processo doloroso, o fino a quando si desidera ottenere l’effetto analgesico. Dopo l’interruzione dellasomministrazione/inalazione, l’effetto svanisce rapidamente nel giro di pochi minuti. Popolazione Pediatrica: la sicurezza e l’efficacia diNinoxan nei bambini di eta’ inferiore ad 1 mese non e’ stata stabilita. Modo di Somministrazione: Ninoxan e’ somministrato per via inalatoria mediante maschera facciale in pazienti con respiro spontaneo. La somministrazione di Ninoxan e’ regolata dal respiro del paziente. Tenendo la maschera ermeticamente intorno alla bocca ed al naso e respirandoattraverso la maschera, si apre una “valvola on demand” ed il Ninoxanviene erogato dalla bombola e somministrato al paziente attraverso levie aeree. L’assorbimento avviene nei polmoni. Per ridurre il rischiodi inalazione associata alla combinazione tra effetto sedativo ed aumentato rischio di nausea e vomito (vedere sezione 4.4), dovrebbero essere seguite le linee guida nazionali per il digiuno prima di procedureanestesiologiche. In odontoiatria, e’ raccomandato l’uso di una maschera doppia; in alternativa, e’ utilizzata una maschera nasale oppure una maschera oro-nasale con sistema di evacuazione/ventilazione adeguato. Non e’ raccomandata la somministrazione attraverso tubo endotracheale. Se il Ninoxan e’ utilizzato in pazienti che respirano attraverso un tubo endotracheale, l’utilizzo deve essere effettuato solo da personale sanitario competente specializzato in anestesia. A seconda della soglia soggettiva del paziente alla sensazione di dolore, potrebbero essere necessari ulteriori analgesici. Ninoxan dovrebbe essere somministrato solo da personale istruito al suo utilizzo. La somministrazione di Ninoxan dovrebbe avvenire solo sotto la supervisione e l’indicazionedi personale che ha dimestichezza con l’attrezzatura e con i suoi effetti. Ninoxan dovrebbe essere somministrato solo quando sono prontamente disponibili un supporto di ossigeno e strumenti per la rianimazione. In condizioni ideali, il paziente dovrebbe tenere la maschera attraverso la quale e’ somministrato Ninoxan. Il paziente dovrebbe essere istruito su come tenere la maschera sul suo viso e su come respirare normalmente. Questa e’ un’ulteriore misura di sicurezza per ridurre al minimo il rischio di sovradosaggio. Se per qualsiasi motivo il paziente dovesse ricevere una dose di Ninoxan superiore al necessario e fosse compromessa la coscienza, il paziente fara’ cadere la maschera e la somministrazione terminera’. Respirando aria ambiente, l’effetto di Ninoxan svanira’ rapidamente ed il paziente riprendera’ coscienza. Ninoxan dovrebbe essere preferibilmente utilizzato in pazienti capaci di comprendere e di seguire le istruzioni sull’uso dell’attrezzatura e della maschera. Nei bambini o nei pazienti che non sono capaci di comprenderee seguire le istruzioni, Ninoxan dovrebbe essere somministrato sotto la supervisione di personale medico competente che possa aiutarli a tenere la maschera in posizione e monitorizzi attivamente l’erogazione. In questi casi, Ninoxan deve essere somministrato con un flusso costante. A causa dell’aumentato rischio che il paziente diventi marcatamente sedato e incosciente, questa forma di somministrazione dovrebbe tuttavia avvenire solo in condizioni controllate. Il gas a flusso continuodovrebbe essere usato solo in presenza di personale competente e con la disponibilita’ dell’attrezzatura in grado di gestire gli effetti diuna piu’ marcata sedazione/riduzione dei livelli di coscienza. Ogni volta che si usa il flusso costante, si dovrebbero conoscere il potenziale rischio di una possibile inibizione dei riflessi di protezione delle vie aeree e le tecniche per mettere al sicuro le vie aeree nonche’ un’adeguata assistenza ventilatoria. Quando si sospende la somministrazione, al paziente dovrebbe essere consentito il recupero in condizioni di calma e sotto controllo, per circa 5 minuti, o fino a quando il suo grado di vigilanza/coscienza non sia recuperato in modo soddisfacente. Ninoxan puo’ essere somministrato per un massimo di 6 ore senza monitoraggio ematologico in pazienti senza fattori di rischio (vedere sezione 4.4). Il protossido di azoto non dovrebbe essere somministrato piu’ di una volta ogni 4 giorni.
CONSERVAZIONE
Non conservare sotto i -5 gradi C. La miscela e’ instabile sotto i -5gradi C. Temperature inferiori possono causare una temporanea liquefazione del protossido di azoto, che porterebbe ad una miscela irregolare, con troppo ossigeno all’inizio della somministrazione (miscela con poco effetto analgesico) e troppo protossido di azoto alla fine (miscela ipossica) dell’inalazione. Nel sospetto che Ninoxan possa essere stato conservato a temperature inferiori a -5 gradi C le bombole dovrebbero essere conservate in posizione orizzontale ad una temperatura superiore a 10 gradi C per almeno 48 ore prima dell’uso. Si raccomanda di miscelare la bombola capovolgendola completamente almeno tre volte pergarantirne l’omogeneita’ prima dell’uso. Quando utilizzate in veicoliper servizio di emergenza, le bombole devono essere protette dal freddo e saldamente fissate, all’interno e all’esterno dei veicoli. Precauzioni per la conservazione relative alle bombole per gas e gas in pressione. Il vapore puo’ provocare sonnolenza e vertigini. Diversi tipi di gas devono essere separate gli uni dagli altri. Bombole di gas pienee vuote devono essere conservate separatamente. Non fumare. Non esporre a forte calore. Tenere lontano da sostanze combustibili. Se a rischio di incendio spostare in un luogo sicuro. Tenere la bombola pulita, asciutta e priva di olio e grasso. Conservare in posizione verticale. Assicurarsi che la bombola non cada o si rovesci. Conservare e trasportare con le valvole chiuse.
AVVERTENZE
Ninoxan dovrebbe essere somministrato solo da personale esperto con possibilita’ di accedere alle adeguate attrezzature di rianimazione (vedere sezione 4.2). Quando e’ utilizzato un flusso costante della miscela di gas, si dovrebbe tenere in considerazione il rischio di sedazione marcata, incoscienza ed effetti sui riflessi di protezione, ad esempio rigurgito ed inalazione. Dovrebbero essere noti i rischi correlati all’abuso del medicinale. Avvertenze: il protossido di azoto interferisce con il metabolismo della vitamina B12 e dei folati. Inibisce la metionina sintetasi che contribuisce alla conversione dell’omocisteina in metionina. L’inibizione di questo enzima influisce/riduce la formazione della timidina che e’ un costituente importante per la formazione del DNA. L’inibizione della formazione di metionina da parte del protossido di azoto puo’ causare difetti e ridotta formazione di mielina, equindi danneggiare il midollo spinale. L’effetto sulla sintesi del DNA e’ una delle possibili cause dell’azione esercitata dal protossido di azoto sull’emopoiesi e del danno fetale visto in studi su animali. E’ stata riportata una riduzione della fertilita’ nel personale medico e paramedico dopo ripetute esposizioni al protossido di azoto in sale non adeguatamente ventilate. Non e’ attualmente possibile confermare oescludere l’esistenza di un nesso di causalita’ tra questi casi e l’esposizione al protossido di azoto. E’ importante che il contenuto del protossido di azoto nell’aria ambiente sia mantenuto il piu’ basso possibile e al di sotto dei limiti di esposizione stabiliti dalle normative nazionali. Le aree in cui viene utilizzato Ninoxan dovrebbero essere ventilate e/o attrezzate con sistemi di evacuazione per mantenere laconcentrazione del protossido di azoto nell’aria ambiente al di sottodei limiti igienici nazionali consentiti; devono sempre essere mantenuti i valori nazionali stabiliti, secondo il TWA (time weight average), che indica il valore medio di esposizione nel corso di una giornata lavorativa, e lo STEL (short term exposure limit) che indica il limitedi esposizione a breve termine. La miscela di gas dovrebbe essere conservata ed utilizzata in aree/stanze dove la temperatura sia superioreai -5 gradi C. A temperature piu’ basse la miscela di gas puo’ separarsi e causare la somministrazione di una miscela di gas ipossica. Ninoxan puo’ essere usato nei bambini che possono seguire le istruzioni sucome utilizzare l’attrezzatura. Nel trattamento dei bambini piu’ piccoli o dei pazienti che non sono in grado di seguire le istruzioni, e’ necessario l’uso di un flusso costante di gas. L’erogazione continua di gas dovrebbe essere utilizzata solo da personale medico addestrato all’uso del gas, con la disponibilita’ degli strumenti adatti alla protezione delle vie aeree e con la disponibilita’ di ventilazione assistita (vedere anche sezione 4.2). Speciali precauzioni d’impiego: il protossido di azoto puo’ influenzare il metabolismo della vitamina B12 e dei folati, pertanto Ninoxan dovrebbe essere usato con particolare attenzione in pazienti a rischio, ad esempio, di ridotto apporto o assorbimento della vitamina B12 e/o dell’acido folico, o con alterazioni genetiche dei sistemi enzimatici coinvolti nel metabolismo di queste vitamine cosi’ come in pazienti immunodepressi. Se necessario, dovrebbe essere considerato un trattamento sostitutivo con vitamina B12/acido folico. La somministrazione continua per un periodo superiore a 6 ore deveessere effettuata con cautela a causa del possibile rischio di manifestazioni cliniche dovute agli effetti inibitori sulla metionina sintetasi. L’uso continuo prolungato o l’uso ricorrente dovrebbero essere accompagnati da un monitoraggio ematologico per ridurre al minimo il rischio di potenziali effetti collaterali. Grazie al suo contenuto di protossido di azoto, Ninoxan puo’ aumentare la pressione nell’orecchio medio e negli spazi aerei del corpo (vedere anche sezione 4.3). In pazienti che assumono altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale, come i derivati delle benzodiazepine e/o la morfina, la contemporanea somministrazione di Ninoxan puo’ determinare un aumento della sedazione, e pertanto, puo’ influenzare la respirazione, il sistema cardiocircolatorio ed i riflessi di protezione. L’uso di Ninoxan in tali pazienti deve avvenire sotto la supervisione di personale adeguatamente addestrato (vedere sezione 4.5). La somministrazione ripetuta o l’esposizione all’azoto protossido puo’ portare a dipendenza. Occorre prestare attenzione ai pazienti con anamnesi positiva di abuso di sostanzeo agli operatori sanitari con esposizione professionale all’azoto protossido. L’azoto protossido causa inattivazione della vitamina B12, che e’ un cofattore della metionina sintasi. A seguito di prolungata somministrazione di azoto protossido, il metabolismo dei folati risulta, di conseguenza, alterato e la sintesi del DNA compromessa. Un uso prolungato o frequente di azoto protossido puo’ comportare alterazioni megaloblastiche del midollo, mieloneuropatia e degenerazione subacuta combinata del midollo spinale. Non utilizzare azoto protossido senza una stretta supervisione clinica e un monitoraggio ematologico. In tali circostanze deve essere consultato un ematologo, in qualita’ di specialista. La valutazione ematologica deve comprendere una valutazione riguardante l’alterazione megaloblastica dei globuli rossi e l’ipersegmentazione dei neutrofili. Puo’ manifestarsi tossicita’ neurologica senza anemia o macrocitosi e con livelli di vitamina B12 nella norma. In corso di anestesia, nei pazienti con carenza subclinica di vitamina B12, non diagnosticata, si e’ manifestata tossicita’ neurologica dopo un’unica esposizione all’azoto protossido. Dopo aver sospeso la somministrazione di Ninoxan, il paziente deve recuperare sotto adeguata supervisione fino a quando i rischi potenziali dovuti dall’uso di Ninoxan sono cessati ed il paziente ha recuperato in modo soddisfacente. Il recuperodel paziente dovrebbe essere valutato da personale sanitario competente. Dopo la cessazione della somministrazione di Ninoxan, il protossido di azoto diffonde rapidamente dal sangue agli alveoli. A causa dellarapida diluizione, si potrebbe verificare una diminuzione della concentrazione di ossigeno alveolare, ipossia da diffusione. Cio’ puo’ essere evitato con il supporto di ossigeno. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l’efficacia di Ninoxan nei bambini di eta’ inferiore a 1 mesenon e’ stata stabilita.
INTERAZIONI
Interazione con altri medicinali: il protossido di azoto contenuto inNinoxan interagisce in modo additivo con gli anestetici inalatori e/ocon altre sostanze attive con effetti sul sistema nervoso centrale (ad esempio oppiacei, benzodiazepine e altri psicomimetici). Qualora vengano utilizzate altre sostanze attive sul sistema nervoso centrale si dovrebbe conoscere il rischio di marcata sedazione e depressione dei riflessi di protezione (vedere sezione 4.4). Ninoxan aumenta l’effetto inibitorio del methotrexato sulla metionina sintetasi e sul metabolismo dell’acido folico. La tossicita’ polmonare associata a sostanze attive come la bleomicina, l’amiodarone, e la nitrofurantoina e antibiotici simili, puo’ essere esacerbata dall’inalazione di concentrazioni crescenti di ossigeno. Altre forme di interazione: il protossido di azotocontenuto in Ninoxan causa inattivazione della vitamina B12 (un co-fattore per la sintesi della metionina), che interferisce con il metabolismo dell’acido folico. In questo modo, la sintesi del DNA e’ compromessa dopo prolungato uso di protossido di azoto. Questi disturbi possono portare a cambiamenti megaloblastici del midollo osseo ed a possibile polineuropatia e/o degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (vedere anche sezione 4.8). Pertanto, la somministrazione/applicazione di Ninoxan dovrebbe avvenire per un tempo limitato (vedere anche sezioni 4.2 e 4.4).
EFFETTI INDESIDERATI
Anemia megaloblastica e leucopenia sono stati riportati dopo prolungata o ripetuta esposizione a Ninoxan. Effetti neurologici come polineuropatia e mielopatia sono stati riportati dopo esposizione eccezionalmente alta e frequente. Un trattamento alternativo dovrebbe essere considerato in tutti i casi in cui si sospetti un deficit di vitamina B12 edi folati e dove sono comparsi segni o sintomi degli effetti dovuti al protossido di azoto sulla sintesi della metionina. Nei pazienti che mostrano segni di deficit di vitamina B12/folati dovrebbero essere considerate altre terapie analgesiche. Gli effetti indesiderati riportatiderivano dalla letteratura medico-scientifica disponibile e dai dati provenienti dal post-marketing. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non noti: anemia megaloblastica, leucopenia. Disturbi psichiatrici. Non noti: psicosi, ansia, confusione. Patologie del sistema nervoso. Comuni: vertigini, capogiro, leggero mal di testa, euforia; non comuni:affaticamento estremo; molto rari: polineuropatia, paraparesi, mielopatia; non noti: cefalea, crisi epilettiche generalizzate, dipendenza, mieloneuropatia, neuropatia, degenerazione subacuta del midollo spinale. Patologie dell’orecchio e del labirinto. Non comuni: disturbo dell’orecchio medio. Patologie gastrointestinali. Comuni: nausea, vomito; non comuni: gonfiore addominale, distensione gassosa dell’addome. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non noti: depressione respiratoria. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l’efficacia di Ninoxan nei bambini di eta’ inferiore a 1 mese non e’ stata stabilita. Leipuo’ inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sito web http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili Segnalando gli effetti indesiderati lei puo’ contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: il protossido di azoto contenuti in Ninoxan puo’ interferire con il metabolismo della vitamina B12/acido folico (vedere sezione4.4). L’inibizione della metionina sintetasi puo’ causare effetti avversi durante le prime fasi della gravidanza. Non sono presenti dati sufficienti sull’uso di Ninoxan in donne in gravidanza per determinare ipotenziali effetti dannosi sull’embrione/feto umano. Studi su animalihanno mostrato che un’alta concentrazione o prolungate esposizioni durante particolari fasi della gravidanza possono indurre effetti teratogeni (vedere sezione 5.3). Il rischio potenziale sull’uomo non e’ noto. Pertanto, si raccomanda di evitare l’uso di Ninoxan durante i primi due trimestri di gravidanza. Ninoxan puo’ essere utilizzato durante leultime fasi della gravidanza, il terzo trimestre ed il parto. Quando Ninoxan e’ utilizzato in prossimita’ del parto, i neonati devono essere tenuti sotto osservazione per possibili effetti avversi. Allattamento: Ninoxan puo’ essere utilizzato durante il periodo dell’allattamento, ma non dovrebbe essere usato mentre avviene l’allattamento.
Forma farmaceutica
GAS
Scadenza
36 MESI
Confezionamento
BOMBOLA