DENOMINAZIONE
TANDEMACT COMPRESSE
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci usati nel diabete, associazioni di farmaci ipoglicemizzanti orali.
PRINCIPI ATTIVI
Tandemact 30 mg/2 mg compresse: ogni compressa contiene 30 mg di pioglitazone (come cloridrato) e 2 mg di glimepiride. Eccipiente con effetti noti: ogni compressa contiene approssimativamente 125 mg di lattosio monoidrato (vedere paragrafo 4.4). Tandemact 30 mg/4 mg compresse: ogni compressa contiene 30 mg di pioglitazone (come cloridrato) e 4 mg di glimepiride. Eccipiente con effetti noti. Ciascuna compressa contiene 177 mg di lattosio monoidrato (vedere paragrafo 4.4). Tandemact 45 mg/4 mg compresse: ogni compressa contiene 45 mg di pioglitazone (comecloridrato) e 4 mg di glimepiride. Eccipiente con effetti noti: ciascuna compressa contiene 214 mg di lattosio monoidrato (vedere paragrafo4.4). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
ECCIPIENTI
Cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, idrossipropilcellulosa, lattosio monoidrato, magnesio stearato, polisorbato 80.
INDICAZIONI
Tandemact e’ indicato nel trattamento di seconda linea di pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2, che mostrano intolleranza a metformina o per i quali metformina e’ controindicata e che sono gia’ trattati con una combinazione di pioglitazione e glimepiride. Dopo l’inizio della terapia con pioglitazone, i pazienti devono essere rivalutati dopo 3-6 mesi per verificare l’adeguatezza della risposta al trattamento(ad esempio, la riduzione dell’emoglobina glicata HbA 1c ). Nei pazienti che non rispondono adeguatamente, il trattamento con pioglitazone deve essere interrotto. Alla luce dei potenziali rischi di una terapiaprolungata, i prescrittori devono confermare, in occasione delle visite successive, che i benefici del trattamento con pioglitazone siano mantenuti (vedere paragrafo 4.4).
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Tandemact e’ controindicato in pazienti con: ipersensibilita’ ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 o ad altre sulfoniluree o sulfonamidi; insufficienza cardiaca o storia di insufficienza cardiaca (classi NYHA da I a IV); carcinoma della vescica in fase attiva o anamnesi positiva per carcinoma della vescica; ematuria macroscopica di natura non accertata; insufficienza epatica; diabete mellito di tipo 1; coma diabetico; chetoacidosi diabetica;gravi alterazioni della funzione renale (clearance della creatinina <30 mL/min); gravidanza; allattamento (vedere paragrafo 4.6)
POSOLOGIA
Posologia La dose consigliata di Tandemact e’ di una compressa da assumere una volta al giorno. Se i pazienti manifestano ipoglicemia, si deve ridurre la dose di Tandemact o considerare la terapia di combinazione libera. Se i pazienti stanno assumendo pioglitazone in associazione con una sulfonilurea diversa da glimeperide, i pazienti devono essere stabilizzati con pioglitazone e glimepiride in combinazione libera prima di passare a Tandemact. Popolazioni speciali Anziani I medici devono iniziare il trattamento con la dose piu’ bassa disponibile ed aumentarla gradualmente, in particolare quando pioglitazone viene utilizzato in associazione con insulina (vedere paragrafo 4.4 Ritenzione idrica e insufficienza cardiaca). Insufficienza renale Tandemact non deve essere usato in pazienti con gravi alterazioni della funzione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) (vedere paragrafo 4.3). Insufficienza epatica Tandemact non deve essere usato in pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Popolazione pediatrica Lasicurezza e l’efficacia di Tandemact nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di eta’ non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione Le compresse sono assunte oralmente poco prima o durante il pasto principale. Le compresse devonoessere ingerite con un bicchiere d’acqua.
CONSERVAZIONE
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
AVVERTENZE
Non esiste esperienza clinica di altri prodotti medicinali ipoglicemizzanti orali aggiunti al trattamento con Tandemact o somministrati contemporaneamente a glimepiride e pioglitazone. Ipoglicemia: quando i pasti sono assunti ad orari irregolari o completamente saltati, il trattamento con Tandemact puo’ causare ipoglicemia a causa della sulfonilurea. I sintomi possono essere quasi sempre controllati con l’assunzioneimmediata di carboidrati (zucchero). I dolcificanti artificiali non hanno effetto. E’ noto dall’uso di altre sulfoniluree che, nonostante il successo iniziale delle contromisure adottate, l’ipoglicemia puo’ manifestarsi nuovamente. L’ipoglicemia grave o prolungata, controllata temporaneamente dalle normali quantita’ di zucchero, richiede un trattamento medico immediato e occasionalmente ospedalizzazione. Il trattamento con Tandemact richiede il monitoraggio regolare del controllo glicemico. Ritenzione idrica e insufficienza cardiaca Pioglitazone puo’ causare ritenzione idrica che puo’ esacerbare o precipitare una insufficienza cardiaca. Quando vengono trattati pazienti che presentano almenoun fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia (es. precedente infarto del miocardio, malattia coronarica sintomatica o anziani), i medici devono iniziare il trattamento con la piu’ bassa dose disponibile e aumentare la dose gradualmente. I pazienti devono essere osservati relativamente a segni e sintomi di insufficienza cardiaca, aumento di peso o edema; particolarmente quelli con una ridotta riserva cardiaca. Durante la commercializzazione sono stati riportati dopo la commercializzazione casi di insufficienza cardiaca quando pioglitazone e’ stato usato in associazione con insulina o in pazienti con storia di insufficienza cardiaca. Poiche’ sia insulina che pioglitazone causano ritenzione idrica, la somministrazione concomitante puo’ aumentare il rischio di edema. Durante la commercializzazione sono stati riportati anche casi di edema periferico ed insufficienza cardiaca in pazienti con uso concomitante di pioglitazone e farmaci anti-infiammatori non steroidei, compresi gli inibitori selettivi della COX-2. Tandemact deve essere interrotto se si manifesta qualsiasi deterioramento dello stato cardiaco. Uno studio di outcome cardiovascolare di pioglitazone e’ stato effettuato in pazienti di eta’ inferiore a 75 anni con diabete mellito di tipo 2 e preesistente malattia macrovascolare maggiore. Pioglitazone o placebo sono stati aggiunti alla terapia antidiabetica e cardiovascolare in corso fino a 3,5 anni. Questo studio ha mostrato un aumento nelle segnalazioni di insufficienza cardiaca, tuttavia cio’ non ha comportato un aumento nella mortalita’ in questo studio. Anziani: l’uso in associazione di pioglitazone ed insulina deveessere valutato con cautela negli anziani, a causa dell’aumento del rischio di insufficienza cardiaca grave. Alla luce dei rischi correlatiall’eta’ (in particolare carcinoma della vescica, fratture ed insufficienza cardiaca) il bilancio tra i rischi ed i benefici deve essere considerato accuratamente negli anziani sia prima che durante il trattamento con pioglitazone. Carcinoma della vescica: in una metanalisi su studi clinici controllati i casi di carcinoma della vescica sono stati segnalati piu’ frequentemente con pioglitazone (19 casi su 12.506 pazienti, 0,15%) rispetto ai gruppi di controllo (7 casi su 10.212 pazienti, 0,07%) HR = 2,64 (95% CI 1,11-6,31, p = 0,029). Dopo avere escluso i pazienti nei quali l’esposizione al medicinale in studio era stata inferiore ad un anno al momento della diagnosi di carcinoma della vescica, i casi relativi a pioglitazone erano 7 (0,06%) mentre quelli relativi ai gruppi di controllo erano 2 (0,02%). Inoltre, studi epidemiologici hanno suggerito un lieve aumento del rischio di carcinoma della vescica nei pazienti diabetici trattati con pioglitazone, sebbene non tutti gli studi abbiano identificato un aumento statisticamente significativo del rischio. I fattori di rischio per il carcinoma della vescicadevono essere valutati prima di iniziare il trattamento con pioglitazone (i rischi includono l’eta’, il fumo, l’esposizione ad alcune sostanze usate in ambienti lavorativi o chemioterapici quali ciclofosfamideoppure precedente radioterapia con esposizione dell’area pelvica). Qualunque ematuria macroscopica deve essere indagata prima di iniziare la terapia con pioglitazone. I pazienti devono consultare immediatamente il proprio medico se durante il trattamento dovessero insorgere sintomi quali ematuria macroscopica, disuria o urgenza della minzione. Funzione epatica: durante la commercializzazione raramente sono stati riportati valori elevati degli enzimi epatici e disfunzione epatocellulare con pioglitazone e glimepiride (vedere paragrafo 4.8). Sebbene in casi molto rari siano stati segnalati eventi fatali, non e’ stato stabilito un nesso causale. Si raccomanda, quindi, che i pazienti trattati con Tandemact siano sottoposti a monitoraggio periodico degli enzimi epatici. Gli enzimi epatici devono essere controllati prima di iniziare la terapia con Tandemact in tutti i pazienti. La terapia con Tandemactnon deve essere iniziata in pazienti con aumentati livelli basali degli enzimi epatici (ALT > 2,5 volte il limite superiore della norma) o con qualsiasi evidenza di malattia epatica. Dopo l’inizio della terapia con Tandemact, si raccomanda di monitorare gli enzimi epatici periodicamente secondo necessita’ clinica. Se i livelli di ALT sono aumentati di 3 volte il limite superiore della norma durante la terapia con Tandemact, i livelli degli enzimi epatici devono essere rivalutati appena possibile. Se i livelli ALT rimangono > 3 volte il limite superiore della norma, la terapia deve essere interrotta. Se qualche paziente manifesta sintomi che suggeriscono disfunzione epatica, che possono includere nausea inspiegabile, vomito, dolore addominale, affaticamento, anoressia e/o urine scure, devono essere controllati gli enzimi epatici. La decisione se continuare a trattare il paziente con Tandemact deveessere guidata dal giudizio clinico in attesa delle valutazioni di laboratorio. Se si manifesta ittero, il medicinale deve essere sospeso. Aumento di peso Negli studi clinici con pioglitazone e sulfonilurea inmonoterapia o in combinazione si e’ evidenziato un aumento di peso dose-correlato, che puo’ essere dovuto ad accumulo di adipe e in qualchecaso associato a ritenzione idrica. In alcuni casi l’aumento di peso puo’ essere un sintomo di insufficienza cardiaca quindi il peso deve essere attentamente monitorato. Una parte del trattamento del diabete e’ il controllo della dieta. Si deve consigliare ai pazienti di attenersi strettamente ad una dieta controllata dal punto di vista calorico.
INTERAZIONI
Non sono stati effettuati studi formali d’interazione con Tandemact, comunque nella pratica clinica l’uso concomitante dei principi attivi nei pazienti non ha comportato nessuna interazione non attesa. I dati seguenti riflettono le informazioni disponibili sui singoli principi attivi (pioglitazone e glimepiride). Pioglitazone: la co-somministrazione di pioglitazone con gemfibrozil (un inibitore del citocromo P450 2C8) ha comportato un aumento di 3 volte dell’AUC di pioglitazone. Puo’ essere necessario diminuire la dose di pioglitazone quando gemfibrozile’ somministrato in concomitanza. Si deve considerare un attento monitoraggio del controllo glicemico (vedere paragrafo 4.4). La co-somministrazione di pioglitazone con rifampicina (un induttore del citocromo P450 2C8) ha comportato una diminuzione del 54% dell’AUC di pioglitazone. Puo’ essere necessario aumentare la dose di pioglitazone quando larifampicina e’ somministrata in concomitanza. Si deve considerare un attento monitoraggio del controllo glicemico (vedere paragrafo 4.4). Studi di interazione hanno evidenziato che pioglitazone non ha alcun effetto rilevante ne’ sulla farmacocinetica ne’ sulla farmacodinamica didigossina, warfarin, fenprocumone e metformina. La co-somministrazione di pioglitazone con sulfoniluree non sembra influenzare la farmacocinetica della sulfonilurea. Studi condotti nell’uomo suggeriscono che non vi sia induzione del principale citocromo inducibile P450, 1A, 2C8/9 e 3A4. Studi in vitro non hanno evidenziato alcuna inibizione di alcun sottotipo del citocromo P450. Non sono attese interazioni con medicinali metabolizzati da tali enzimi, ad es. contraccettivi orali, ciclosporina, calcio antagonisti e inibitori della HMGCoA reduttasi. Glimepiride: se glimepiride e’ assunta simultaneamente con certi altri prodotti medicinali, si possono verificare aumenti e decrementi indesiderati nell’azione ipoglicemica di glimepiride. Per questo motivo, altri prodotti medicinali devono essere assunti con Tandemact solo se il medico ne e’ a conoscenza o li ha prescritti. Sulla base dell’esperienza con glimepiride e con altre sulfoniluree, vanno menzionate le seguenti interazioni. Ad esempio, con l’assunzione di uno dei seguenti farmaci puo’ verificarsi un potenziamento dell’effetto di riduzione dei livellidi glucosio nel sangue e, pertanto, in alcuni casi si puo’ manifestare ipoglicemia: fenilbutazone, azapropazone, ossifenbutazone insulina ed antidiabetici orali metformina salicilati e acido p-aminosalicilico steroidi anabolizzanti ed ormoni sessuali maschili cloramfenicolo claritromicina anticoagulanti cumarinici disopiramide fenfluramina fibratiinibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) fluoxetina allopurinolo simpaticolitici ciclo-, tro- e ifosfamidi sulfinpirazone alcune sulfonamidi a lunga durata di azione tetracicline inibitori delle MAO antibiotici chinolonici probenecid miconazolo pentossifillina (alte dosi parenterali) tritoqualina fluconazolo. Ad esempio, con l’assunzione di uno dei seguenti farmaci puo’ verificarsi un attenuazione dell’effetto di riduzione dei livelli di glucosio nel sangue e, pertanto, un incremento dei livelli di glucosio nel sangue: estrogeni e progestinici saluretici, diuretici tiazidici agenti stimolanti della tiroide, glucocorticoidi derivati fenotiazinici, clorpromazina adrenalinae simpaticomimetici acido nicotinico (alte dosi) e derivati dell’acido nicotinico lassativi (uso a lungo termine) fenitoina, diazossido glucagone, barbiturici e rifampicina acetazolamide H 2 antagonisti, beta-bloccanti, clonidina e reserpina possono sia potenziare che attenuare l’effetto di riduzione del glucosio nel sangue. I segni di controregolazione adrenergica fino all’ipoglicemia possono ridursi o scomparire sotto l’effetto di farmaci simpaticolitici quali beta-bloccanti, clonidina, guanetidina e reserpina. L’assunzione di alcool puo’ potenziare oattenuare l’azione ipoglicemica di glimepiride in modo imprevedibile.La glimepiride puo’ sia potenziare che attenuare l’effetto dei derivati cumarinici.
EFFETTI INDESIDERATI
Sono stati condotti studi clinici in cui pioglitazone e glimepiride sono stati somministrati in concomitanza (vedere paragrafo 5.1). La maggior parte delle reazioni ipoglicemiche si verificano immediatamente acausa della sulfonilurea componente di Tandemact. I sintomi possono quasi sempre essere controllati rapidamente dalla assunzione immediata di carboidrati (zuccheri). Questa e’ una reazione seria che si puo’ verificare non comunemente (>= 1/1.000, < 1/100) (vedere paragrafo 4.4).Trombocitopenia, leucopenia, eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica e pancitopenia di intensita’ da moderata agrave si possono verificare raramente (>= 1/10.000, < 1/1.000) (vedere paragrafo 4.4). Altre reazioni, come fratture delle ossa, aumento ponderale ed edema possono comparire frequentemente (>= 1/100, < 1/10) (vedere paragrafo 4.4). Lista delle reazioni avverse Le reazioni avverse riportate negli studi in doppio cieco e nell’esperienza dopo l’immissione in commercio sono sotto elencate secondo la terminologia MedDRA per classe sistemica organica e frequenza assoluta. Le frequenze sono definite come: molto comune (>= 1/10), comune (>= 1/100, < 1/10); non comune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non puo’ essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe sistema organica, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di incidenza e gravita’. Pioglitazone. Infezioni ed infestazioni. Comune: infezione delle alte vie respiratorie; non comune: sinusite. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non comune: carcinoma della vescica. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: ipersensibilit? e reazioni allergiche^3. Patologie del sistema nervoso.Comune: ipoestesia; non comune: insonnia. Patologie dell’occhio. Comune: disturbi visivi^4; non nota: edema maculare. Patologie del sistemamuscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: fratture ossee^7. Esami diagnostici. Comune: aumento ponderale^9; non nota: aumento della alanina aminotransferasi^10. Glimepiride. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: alterazioni dei parametri ematologici^1. Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: shock allergico^2, vasculite allergica^2. Patologie gastrointestinali^5. Molto raro: vomito, diarrea,nausea, dolore addominale, pressione addominale, sensazione di pienezza nello stomaco. Patologie epatobiliari^6. Molto raro: epatite, compromissione della funzionalit? epatica (con colestasi ed ittero). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto raro: ipersensibilit?alla luce; non nota: orticaria^2, prurito, rash^2. Esami diagnostici.Comune: aumento ponderale^9; molto raro: riduzione delle concentrazioni sieriche di sodio. Tandemact. Infezioni ed infestazioni. Comune: infezione delle alte vie respiratorie; non comune: sinusite. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non comune: carcinoma della vescica. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro:alterazioni dei parametri ematologici^1. Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: shock allergico^2; molto raro: vasculite allergica^2; non nota: ipersensibilit? e reazioni allergiche^3. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipoglicemia; non comune: aumento dell’appetito. Patologie del sistema nervoso. Comune: capogiro; comune: ipoestesia; non comune: cefalea; non comune: insonnia. Patologie dell’occhio. Non comune: disturbi visivi^4; non nota: edema maculare. Patologie dell’orecchio e del labirinto. Non comune: vertigini. Patologie gastrointestinali^5. Comune: flatulenza; molto raro: vomito, diarrea, nausea, dolore addominale, pressione addominale, sensazione di pienezza nello stomaco. Patologie epatobiliari^6. Molto raro: epatite, compromissione della funzionalit? epatica (con colestasi ed ittero). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: sudorazione;molto raro: ipersensibilit? alla luce; on nota: orticaria^2, prurito,rash^2. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: fratture ossee^7. Patologie renali e urinarie. Non comune: glicosuria, proteinuria. Patologie sistemiche e condizioni relativealla sede di somministrazione. Comune: edema^8; non comune: affaticamento. Esami diagnostici. Comune: aumento ponderale^9; non comune: aumento della lattico deidrogenasi; molto raro: riduzione delle concentrazioni sieriche di sodio; non nota: aumento della alanina aminotransferasi^10. Descrizione delle reazioni avverse selezionate. ^1 Possono manifestarsi trombocitopenia da moderata a grave, leucopenia, eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica e pancitopenia. Queste sono in genere reversibili con l’interruzione del trattamento. ^2 In casi molto rari reazioni di lieve ipersensibilita’ possono diventare reazioni gravi con dispnea, caduta della pressione arteriosa eda volte shock. Possono manifestarsi reazioni di ipersensibilita’ della pelle come prurito, rash ed orticaria. Sono possibili reazioni allergiche crociate con sulfoniluree, sulfonamide o sostanze correlate. ^3 Sono state segnalate reazioni di ipersensibilita’ in pazienti trattaticon pioglitazone dopo l’introduzione sul mercato. Queste reazioni comprendono anafilassi, angioedema e orticaria. ^4 Sono stati riportati disturbi visivi principalmente all’inizio del trattamento correlati a modifiche del glucosio ematico e sono dovuti ad un’alterazione temporanea del turgore e dell’indice di rifrazione del cristallino come osservato con altri prodotti medicinali ipoglicemizzanti. ^5 Patologie gastrointestinali sono molto rare e raramente portano all’interruzione della terapia. ^6 Si puo’ verificare un aumento degli enzimi epatici. In casi molto rari, si puo’ sviluppare insufficienza della funzionalita’ epatica (per es. con colestasi ed ittero), come pure epatite che puo’ degenerare in insufficienza epatica. ^7 E’ stata condotta un’analisi cumulativa degli eventi avversi relativi a fratture ossee riportati da studi clinici randomizzati, controllati verso medicinale di confronto, in doppio cieco in oltre 8.100 pazienti trattati con pioglitazone e 7.400 trattati con medicinale di confronto per un periodo superiore ai 3,5 anni. Un’incidenza piu’ elevata di fratture e’ stata osservata nelle donne trattate con pioglitazone (2,6%) rispetto a quelle trattate con medicinale di confronto (1,7%). Non e’ stato osservato alcun aumentodell’incidenza di fratture negli uomini trattati con pioglitazone (1,3%) rispetto a quelli trattati con medicinale di confronto (1,5%).
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Donne in eta’ fertile / contraccezione in maschi e femmine: Tandemactnon e’ raccomandato in donne in eta’ fertile che non usano misure contraccettive. Se una paziente desidera una gravidanza, il trattamento con Tandemact deve essere sospeso. Gravidanza: rischio correlato a pioglitazone Non ci sono dati adeguati sull’uso di pioglitazone in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali con pioglitazone hanno mostrato una tossicita’ riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non e’ noto il rischio potenziale per gli esseri umani. Rischio correlato a glimepiride:non ci sono dati adeguati sull’uso di glimepiride in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicita’ riproduttiva verosimilmente correlata all’azione farmacologica (ipoglicemia) della glimepiride. Tandemact e’ controindicato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3). Se si verifica una gravidanza, il trattamento con Tandemact deve essere sospeso. Allattamento: i derivati della sulfonilurea, come glimepiride, passano nel latte materno. E’ stato dimostrato che pioglitazone passa nel latte dei ratti in allattamento. Non e’ noto se pioglitazone sia secreto nel latte materno. Tandemact e’ controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3). Fertilita’: negli studi sulla fertilita’ nell’animale con pioglitazone, non sono statiosservati effetti sulla copulazione, sulla fecondazione o sull’indicedi fertilita’.
Forma farmaceutica
COMPRESSE
Scadenza
36 MESI
Confezionamento
BLISTER