DENOMINAZIONE
TOBI PODHALER 28 MG POLVERE PER INALAZIONE, CAPSULE RIGIDE
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Antibiotici per uso sistemico, aminoglicosidi antibatterici.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni capsula rigida contiene 28 mg di tobramicina. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
ECCIPIENTI
Contenuto della capsula 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC), cloruro di calcio, acido solforico (per aggiustare il pH).
INDICAZIONI
Tobi Podhaler e’ indicato per la terapia soppressiva dell’infezione polmonare cronica dovuta a Pseudomonas aeruginosa negli adulti e nei bambini a partire dai 6 anni di eta’ affetti da fibrosi cistica. Vedere paragrafi 4.4 e 5.1 per quanto riguarda i dati nei diversi gruppi di eta’. Deve essere tenuta in considerazione la linea guida ufficiale sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita’ al principio attivo ed a qualsiasi aminoglicoside, oad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
POSOLOGIA
Posologia. La dose di Tobi Podhaler e’ la stessa per tutti i pazientiall’interno della fascia di eta’ autorizzata, indipendentemente dall’eta’ o dal peso. La dose raccomandata e’ di 112 mg di tobramicina (4 capsule da 28 mg), somministrata due volte al giorno per 28 giorni. Tobi Podhaler e’ preso in cicli alternati di 28 giorni di trattamento seguiti da 28 giorni di interruzione della terapia. Le due dosi (ciascunadi 4 capsule) debbono essere inalate rispettando il piu’ possibile 12ore di distanza e comunque a non meno di 6 ore di distanza. Dosi dimenticate: in caso di dimenticanza della dose stabilita, e’ comunque possibile assumere la terapia entro le 6 ore successive, il paziente deveprendere comunque la dose il prima possibile. Altrimenti, il pazientedeve attendere la dose successiva e non inalare piu’ capsule per compensare quella dimenticata. Durata del trattamento: il trattamento con TOBI Podhaler deve essere continuato su base ciclica fino a che il medico curante ritenga che il paziente tragga benefici dal trattamento con Tobi Podhaler. Se e’ evidente un deterioramento clinico dello stato polmonare si deve considerare l’opportunita’ di intervenire con una terapia anti-pseudomonas aggiuntiva. Vedere anche le informazioni sui benefici clinici e la tollerabilita’ nei paragrafi 4.4, 4.8 e 5.1. Popolazioni speciali. Pazienti anziani (>=65 anni): per questa popolazione non ci sono dati sufficienti per sostenere una raccomandazione a favore o contro un aggiustamento del dosaggio. Insufficienza renale: la tobramicina e’ escreta in via primaria immodificata nelle urine e la funzionalita’ renale si aspetta sia influenzata dall’esposizione alla tobramicina. Pazienti con creatinina serica di 2 mg/dl o oltre e azoto ureico nel sangue (BUN) di 40 mg/dl o oltre non sono stati inclusi negli studi clinici e non ci sono dati in questa popolazione per sostenere una raccomandazione a favore o contro un aggiustamento della dose di Tobi Podhaler. Deve essere usata cautela nel prescrivere Tobi Podhaler apazienti con nota o sospetta disfunzione renale. Si prega di fare riferimento anche alle informazioni sulla nefrotossicita’ nel paragrafo 4.4. Insufficienza epatica: non sono stati effettuati studi su pazienticon insufficienza epatica. Dal momento che la tobramicina non e’ metabolizzata, non si prevede un effetto di insufficienza epatica con l’esposizione alla tobramicina. Pazienti dopo trapianto di organi: non esistono dati adeguati per l’uso di TOBI Podhaler in pazienti dopo trapianto di organi. Nessuna raccomandazione a favore o contro un aggiustamento della dose puo’ essere fatta per i pazienti dopo il trapianto di organi. Pazienti pediatrici: la sicurezza e l’efficacia di Tobi Podhaler nei bambini al di sotto dei 6 anni di eta’ non sono state stabilite.Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione: uso inalatorio. Tobi Podhaler e’ somministrato per inalazione usando il dispositivoPodhaler (vedere paragrafo 6.6 per dettagliate istruzioni per l’uso).Non deve essere somministrato attraverso un’altra via o usando un altro inalatore. Il personale sanitario deve fornire assistenza ai bambini all’inizio del trattamento con Tobi Podhaler, in particolare a quelli di 10 anni o piu’ giovani, e deve continuare la supervisione fino a che non siano in grado di utilizzare il dispositivo Podhaler correttamente senza aiuto. Le capsule di Tobi Podhaler non devono essere ingerite. Ogni capsula di Tobi Podhaler deve essere inalata con due movimenti inspiratori e controllata per assicurarsi che sia vuota. Qualora i pazienti stiano ricevendo numerosi diversi medicinali per via inalatoria e fisioterapia polmonare, si raccomanda che Tobi Podhaler sia preso per ultimo.
CONSERVAZIONE
Le capsule di Tobi Podhaler devono essere sempre conservate nel blister per proteggerle dall’umidita’ e rimosse solo immediatamente prima dell’uso.
AVVERTENZE
Ototossicita’: con gli aminoglicosidi parenterali e’ stata osservata ototossicita’, manifestata sia come tossicita’ uditiva (ipoacusia) siacome tossicita’ vestibolare. La tossicita’ vestibolare puo’ essere manifestata da vertigini, atassia o capogiri. Il tinnito puo’ essere un segnale di ototossicita’ e quindi l’insorgenza di questo sintomo richiede prudenza. L’ipoacusia ed il tinnito sono stati riportati da pazienti in studi clinici con Tobi Podhaler (vedere paragrafo 4.8). In pazienti con nota o sospetta disfunzione uditiva o vestibolare deve essere osservata cautela quando si prescrive Tobi Podhaler. Nei pazienti con una qualche evidenza di disfunzione uditiva, o con una predisposizionea questo rischio, puo’ essere necessario prendere in considerazione una valutazione audiologica prima di iniziare la terapia con Tobi Podhaler. Se un paziente riporta tinnito o ipoacusia durante la terapia conTobi Podhaler il medico deve prendere in considerazione la loro gravita’ per una valutazione audiologica. Vedere anche “Monitoraggio delle concentrazioni di tobramicina nel siero” di seguito. Nefrotossicita’: e’ stata riportata nefrotossicita’ con l’uso di aminoglicosidi parenterali. Durante gli studi clinici con Tobi Podhaler non e’ stata osservata nefrotossicita’. Deve essere usata cautela quando si prescrive TobiPodhaler in pazienti con nota o sospetta disfunzione renale. Deve essere valutata la funzione renale di base. I livelli di urea e creatinina devono essere rivalutati dopo ogni 6 cicli completi di terapia con Tobi Podhaler. Vedere anche il paragrafo 4.2 e “Monitoraggio delle concentrazioni di tobramicina nel siero” di seguito. Monitoraggio delle concentrazioni di tobramicina nel siero: i pazienti con nota o sospetta disfunzione uditiva o renale devono essere monitorati per le concentrazioni di tobramicina nel siero. Se si verifica oto – o nefrotossicita’in un paziente che sta ricevendo Tobi Podhaler, la terapia con tobramicina deve essere sospesa fino a che la concentrazione nel siero scende al di sotto di 2 mcg/ml. Concentrazioni seriche di tobramicina maggiori di 12 mcg/ml sono associate a tossicita’ ed il trattamento deve essere interrotto se la concentrazione supera questo livello. La concentrazione serica di tobramicina deve essere monitorata attraverso metodiconvalidati. Il campionamento del sangue mediante puntura del dito non e’ raccomandato a causa del rischio di contaminazione del campione. Broncospasmo: il broncospasmo puo’ verificarsi con i medicinali per inalazione ed e’ stato riportato negli studi clinici con Tobi Podhaler. Il broncospasmo deve essere trattato in modo clinicamente appropriato.La prima dose di Tobi Podhaler deve essere assunta sotto supervisionemedica, dopo l’uso di un broncodilatatore se questo fa parte dell’attuale regime per il paziente. Il FEV 1 deve essere misurato prima e dopo l’inalazione di Tobi Podhaler. Se ci sono evidenze di broncospasmo indotto dalla terapia, il medico deve valutare attentamente se i vantaggi dell’uso continuato di Tobi Podhaler siano superiori ai rischi per il paziente. Se si sospetta una reazione allergica, Tobi Podhaler deveessere sospeso. Tosse: la tosse e’ stata osservata con l’uso di Tobi Podhaler negli studi clinici. In base ai dati di uno studio clinico, l’inalazione di Tobi Podhaler polvere e’ stata associata ad una piu’ alta frequenza di tosse rispetto alla tobramicina soluzione da nebulizzare (TOBI). La tosse non e’ stata correlata al broncospasmo. I bambini di eta’ inferiore ai 13 anni rispetto ad altri soggetti piu’ grandi, possono avere una maggiore probabilita’ di tosse quando vengono trattati con Tobi Podhaler. Se c’e’ un’evidenza che la terapia continuata conTOBI Podhaler induca la tosse, il medico deve valutare se una soluzione per inalazione approvata di tobramicina debba essere utilizzata come trattamento alternativo. Nel caso che la tosse rimanga invariata, dovrebbero essere presi in considerazione altri antibiotici. Emottisi: l’emottisi e’ una complicazione della fibrosi cistica ed e’ piu’ frequente negli adulti. I pazienti con emottisi (>60 ml) sono stati esclusi dagli studi clinici, quindi non esistono dati sull’uso di Tobi Podhaler in questi pazienti. Questo deve essere preso in considerazione primadi prescrivere Tobi Podhaler, considerando che l’inalazione della polvere di Tobi Podhaler e’ stata associata ad un piu’ alto tasso di tosse (vedere sopra). L’uso di Tobi Podhaler in pazienti con emottisi clinicamente significativa deve essere intrapreso o continuato solo se i benefici del trattamento si possono considerare superiori ai rischi di indurre un’ulteriore emorragia. Altre precauzioni: i pazienti che ricevono una concomitante terapia con aminoglicosidi parenterali (o qualsiasi altro medicinale che interessi l’escrezione renale come i diuretici) devono essere monitorati in modo clinicamente appropriato, tenendo conto del rischio di tossicita’ cumulativa. Questo include il monitoraggio delle concentrazioni seriche di tobramicina. In pazienti predisposti il rischio dovuto ad una precedente prolungata terapia sistemica con aminoglicosidi puo’ essere necessario prendere in considerazione una valutazione renale ed audiologica prima di iniziare la terapia con Tobi Podhaler. Vedere anche “Monitoraggio delle concentrazioni seriche di tobramicina” sopra. Deve essere usata molta cautela quando si prescrive Tobi Podhaler a pazienti con noti o sospetti disturbi neuromuscolari come miastenia grave o morbo di Parkinson. Gli aminoglicosidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa di un potenziale effetto simil-curaro sulla funzione neuromuscolare. Lo sviluppo di P. aeruginosa resistenti agli antibiotici e di superinfezioni da altri agenti patogeni rappresentano potenziali rischi associati alla terapia antibiotica. Negli studi clinici, alcuni pazienti in terapia con Tobi Podhaler hanno mostrato un aumento delle concentrazioni minime degli inibitori degli aminoglicosidi (MIC) per isolati di P. aeruginosa testati. L’aumento osservato della MIC e’ stato in larga parte reversibile durante iperiodi di sospensione del trattamento. C’e’ il rischio teorico che ipazienti in trattamento con Tobi Podhaler possano sviluppare isolati di P. aeruginosa resistenti nel tempo alla tobramicina per endovena (vedere paragrafo 5.1). Lo sviluppo di resistenza durante la terapia contobramicina per inalazione potrebbe limitare le opzioni di trattamento durante le esacerbazioni acute; questo deve essere monitorato.
INTERAZIONI
Non sono stati effettuati studi d’interazione con TOBI Podhaler. Sulla base del profilo di interazione per la tobramicina in seguito alla somministrazione endovenosa e per aerosol, l’uso concomitante e/o sequenziale di Tobi Podhaler non e’ raccomandato con altri medicinali potenzialmente nefrotossici o ototossici. L’uso concomitante di Tobi Podhaler con composti diuretici (come l’acido etacrinico, furosemide, urea omannitolo per via endovenosa) non e’ raccomandato. Tali composti possono aumentare la tossicita’ degli aminoglicosidi alterando le concentrazioni di antibiotico nel siero e nei tessuti. Vedere anche le informazioni riguardanti l’uso precedente o concomitante di aminoglicosidici sistemici e di diuretici nel paragrafo 4.4. Altri medicinali che sono stati osservati aumentare la potenziale tossicita’ degli aminoglicosidi somministrati per via parenterale sono: anfotericina B, cefalotina, ciclosporina, tacrolimus, polimixine (rischio di aumentata nefrotossicita’); composti del platino (rischio di aumentata nefrotossicita’ ed ototossicita’); anticolinesterasi, tossina botulinica (effetti neuromuscolari). Negli studi clinici i pazienti trattati con Tobi Podhaler hanno continuato ad assumere dornase alfa, broncodilatatori, corticosteroidi per via inalatoria e macrolidi, nessuna evidenza di interazioni farmacologiche con questi medicinali e’ stata identificata.
EFFETTI INDESIDERATI
Sintesi del profilo di sicurezza: le reazioni avverse piu’ comunemente riportate con Tobi Podhaler versus tobramicina soluzione da nebulizzare nel principale studio clinico di sicurezza con controllo attivo inpazienti affetti da fibrosi cistica con infezione da P. aeruginosa sono state tosse, tosse con catarro, piressia, dispnea, dolore orofaringeo, disfonia e emottisi. Nello studio controllato con placebo con TobiPodhaler, le reazioni avverse riportate per le quali la frequenza e’ stata piu’ elevata rispetto al placebo sono state dolore faringo-laringeo, disgeusia e disfonia. La grande maggioranza delle reazioni avverse riportate con Tobi Podhaler sono state lievi o moderate e la gravita’ non sembra differire tra i cicli o tra l’intero studio e i periodi in trattamento. Riassunto delle reazioni avverse. Le reazioni avverse al farmaco di seguito sono elencate in accordo con la classificazione per sistemi e organi MedDRA. All’interno di ciascuna classe di sistemi e organi, le reazioni avverse sono classificate per frequenza, con le reazioni piu’ frequenti per prime. All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse al farmaco sono riportate in ordine decrescente di gravita’. Inoltre, per ciascuna reazione avversa viene anche fornita la corrispondente categoria di frequenza, in base alla seguente convenzione (CIOMS III): molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); non comune (>=1/1.000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota: la frequenza non puo’ essere definita sulla base dei dati disponibili. Le frequenze nel seguente elenco sonobasate sui tassi di segnalazione dallo studio con controllo attivo. Reazioni avverse. Patologie dell’orecchio e del labirinto. Comune: perdita di udito, tinnito. Patologie vascolari. Molto comune: emottisi; comune: epistassi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: dispnea, disfonia, tosse con catarro, tosse; comune: respiro affannoso, rantoli, dolore toracico, congestione nasale, broncospasmo, afonia; non nota: alterazione del colore dell’espettorato. Patologie gastrointestinali. Molto comune: dolore orofaringeo; comune: vomito, diarrea, irritazione della gola, nausea, disgeusia. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash. Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e dell’osso. Comune: dolore toracico muscoloscheletrico. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: piressia; non nota: malessere. Descrizione di reazioni avverse selezionate: la tosse e’ statala piu’ frequente reazione avversa riportata in entrambi gli studi. Tuttavia, nessuna associazione e’ stata osservata in entrambi gli studiclinici tra l’incidenza di broncospasmo e casi di tosse. Nello studiocon controllo attivo, un test audiologico e’ stato eseguito in centriselezionati cui riferiva circa un quarto della popolazione dello studio. Quattro pazienti nel gruppo di trattamento con Tobi Podhaler hannosperimentato una diminuzione significativa dell’udito che e’ stata transitoria in tre pazienti e persistente in un caso. Nello studio con controllo attivo in aperto, i pazienti di 20 anni o piu’ tendevano ad interrompere piu’ frequentemente il trattamento con Tobi Podhaler rispetto a quello con la soluzione da nebulizzare; le interruzioni per eventi avversi costituivano circa la meta’ delle interruzioni con ciascunaformulazione. Nei bambini sotto i 13 anni, le interruzioni sono statepiu’ frequenti nel braccio con Tobi soluzione da nebulizzare mentre nei pazienti di eta’ compresa tra 13 e 19 anni, la frequenza delle interruzioni e’ stata simile con entrambe le formulazioni. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale e’ importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e’ richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’ allegato V.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza: non ci sono dati adeguati sull’uso della tobramicina per via inalatoria nelle donne in gravidanza. Studi su animali con la tobramicina non hanno indicato effetti teratogeni (vedere paragrafo 5.3). Tuttavia, gli aminoglicosidi possono causare danni al feto (ad esempiosordita’ congenita) quando sono raggiunte alte concentrazioni sistemiche in una donna incinta. L’esposizione sistemica a seguito dell’inalazione di Tobi Podhaler e’ molto bassa, tuttavia Tobi Podhaler non deveessere usato durante la gravidanza se non strettamente necessario, adesempio quando i benefici per la madre superano i rischi per il feto.Pazienti che usano Tobi Podhaler durante la gravidanza, o rimangono incinte durante l’assunzione di Tobi Podhaler, devono essere informate del potenziale rischio per il feto. Allattamento: dopo la somministrazione sistemica la tobramicina e’ escreta nel latte materno. La quantita’ di tobramicina escreta nel latte materno dopo la somministrazione per inalazione non e’ nota, anche se si stima sia molto bassa considerando la bassa esposizione sistemica. A causa della potenziale ototossicita’ e nefrotossicita’ nei bambini, deve essere presa la decisione se interrompere l’allattamento al seno o sospendere il trattamento con Tobi Podhaler, tenendo conto dell’importanza del trattamento per la madre. Fertilita’: non sono stati osservati effetti sulla fertilita’ maschile o femminile in studi su animali dopo somministrazione sottocutanea(vedere paragrafo 5.3).
Forma farmaceutica
POLVERE PER INALAZIONE
Scadenza
48 MESI
Confezionamento
INALATORE + CAPSULE